孤独症谱系理论：沙盘游戏对孤独症谱系障碍儿童的实证干预研究进展

来 源：心理月刊2022年第14期

作 者：严宇虹

江苏第二师范学院教育科学学院，江苏南京210000

[摘要]沙盘游戏治疗又被译为“箱庭疗法”，该疗法重视来访者内在的治愈因素，在“非言语”和“非指导”的互动过程中达到共情、感应和转化，这对具有言语缺陷的孤独症谱系障碍儿童来说是一个较为有效的干预方式。文章梳理、分析了我国沙盘游戏治疗对孤独症谱系障碍儿童干预的实证研究文献，从实证研究现状、研究方法、研究结果进行综述，并对未来该领域的研究提出展望。

[关键词]沙盘游戏治疗；孤独症谱系障碍；ASD儿童；研究进展

[中图分类号]B84[文献标识码]Adoi:10.19738/j.cnki.psy.2022.14.073

儿童精神病学家Kanner[1]于20世纪40年代初最先发现并定义孤独症儿童，随着人们对孤独症认识的不断加深，孤独症谱系障碍（autismspectrumdisorder，ASD）的外延不断扩展，但其不变的核心特征仍以社会交往障碍、语言沟通障碍和重复的刻板行为为主[2-3]。近年来，自闭症患病率不断飙升，美国疾控中心在2020年发布的数据表明[4]，在美国，每44个8周岁的儿童中就有一个自闭症患者，其中男孩的确诊率是女孩的4倍。据《中国孤独症（自闭症）教育康复行业发展状况报告》推算，目前中国14岁以下的自闭症患者可能已超200万，且增长速度惊人[5]。由于ASD患者的缺陷性特质将在整个生命周期持续存在[6]，因此开发有效的干预模式势在必行。

沙盘游戏治疗又被译为“箱庭疗法”，该疗法重视来访者内在的治愈因素，在“非言语”和“非指导”的互动过程中达到共情、感应和转化[7-12]。这对具有言语缺陷的ASD儿童来说是一个有针对性的干预方式，研究者们在探索沙盘对ASD儿童的干预效果时也发现了其积极的辅导意义和对社会交往的促进作用[13-15]。文章梳理、分析了我国沙盘游戏疗法对ASD儿童的实证干预研究的文献，从研究现状、研究方法、研究结果进行综述，并对未来该领域的研究方向提出展望。

1沙盘游戏对我国ASD儿童干预的研究现状

沙盘游戏治疗孤独症儿童最早的干预研究可以追溯到2005年寇延[16]的硕士论文，但研究者的研究对象并没有接受明确的医学诊断，仅使用相关量表对儿童进行观察评分，研究设计也为质性研究，并没有对个案进行量化分析。而我国在相关领域最早的实证研究起始于2009年，是学者吴怡娜[17]对一名5.4岁重度孤独症患者的个案干预研究，该研究也首次将孤独症儿童的主要养育者作为治疗的因素之一纳入到研究过程当中。可以看出，在国内ASD儿童沙盘游戏疗法的干预研究当中，实证研究高质量论文数量不多，早年干预多集中在硕士毕业论文研究。研究者专业主要来自医学、心理学、特殊教育学。

本研究以“自闭症”“孤独症”“ASD”“沙盘”“箱庭”等为主题词，不限年份和优秀论文级别（截止至2021年12月9日），在中国学术期刊网、中国博士学位论文全文数据库、中国优秀硕士学位论文全文数据库中进行精确检索，初步检索文献132篇，随后按照研究主题对文章做进一步筛选，排除标准如下：①综述性文章；②没有规范的研究范式；③被试没有明确的医学诊断；④被试招募时间跨度过长。最终获得文献22篇[17-38]，其中期刊文章11篇，硕士论文11篇。

2沙盘游戏对我国ASD儿童干预的实证研究方法

本节将主要从干预对象、目标行为、干预模式、干预实验设计等方面进行文献的梳理和分析。相关信息见表1。

2.1干预对象

实证研究的被试主要来自医院招募[18-21，23-30，32-34]，其次来自特殊学校或项目被试招募[17，22，31，35-38]，有两项研究的被试来自随班就读儿童[19，34]。所有参加沙盘游戏治疗的ASD儿童共506例，除刘桂华[25]和原丹[29]的研究没有报告被试男女性别，共有145例女性ASD儿童和288例男性ASD儿童纳入研究，男女被试比例约为2∶1。因干预形式不同，其中有父母[17-18，28，31]和正常儿童[18，25-27]参与在沙盘游戏治疗当中。被试年龄跨度较大，从1～16岁不等，但主要集中在4～8岁年龄段。

2.2干预目标行为

具有明确干预目标行为的论文有7篇，分别为：愤怒情绪[19]；口语表达[20]；攻击性行为[22]；核心症状和睡眠管理[25]；社会交往能力[28，34]；家庭亲子关系[31]，其余均未明确说明干预目标行为。但从干预效果来看，学者们普遍报告ASD儿童的核心症状有所改善，与人目光接触增多。

2.3干预模式

早期的干预研究以个体沙盘为主，近年来，学者们倾向于有他者参与的沙盘游戏治疗，除团体沙盘，福建妇幼保健医院在个体沙盘的基础上发展出了新的融合形式[25-27]，让正常儿童在干预的不同阶段参与到ASD儿童的沙盘游戏当中。而研究也证实了团体或融合形式的沙盘干预明显优于个体沙盘干预[18，21，23-28，30-31]。此外，有学者将沙盘游戏治疗与音乐治疗融合[33]，或发展整合其他治疗的沙盘干预模式。

2.3.1个体沙盘：由一名有资质的沙盘游戏治疗师对ASD儿童进行一对一沙盘游戏治疗的干预。

2.3.2团体沙盘：针对自闭症儿童的团体沙盘包括同质性的团沙、家庭沙盘和朋辈沙盘。同质性团沙全部由ASD儿童组成，一般3～7人[30]；家庭沙盘主要由家庭成员参与，如父母亲和孩子[28]、夫妻或所有的家庭成员[31]；朋辈沙盘由同龄的正常儿童加入，与ASD儿童共同完成全程干预[18]。

2.3.3阶梯式或交叉式沙盘：该融合形式的沙盘游戏治疗采取了分阶段、不同参与人数、不同形式的干预方法。治疗每周进行1次，30次为一轮，持续一到两轮，每次时间均为50分钟左右。每一轮又细分4个阶段，前3个阶段分别进行5次，第4阶段进行15次。4个阶段以进阶的形式进行，分别为个体沙盘、双人融合性沙盘、三人融合性沙盘和四人融合性沙盘。融合性沙盘不论人数，均只有1名ASD儿童，其余均为年龄相当的正常儿童。若持续进行两轮干预，则每轮之间间隔半个月[21，25-27]。

2.3.4联合模式的沙盘游戏治疗：研究者们发现团体沙盘对ASD儿童的干预效果优于个体沙盘[18，24，26，28]，因此在团体沙盘的基础上联合结构化教育治疗、图片交换沟通系统治疗和家庭式护理，以对ASD儿童的干预效果达到最大化[21，23，30]。目前在ASD儿童的干预研究中，研究者们尝试将沙盘游戏与各种流派进行整合，但尚没有一个获得普遍认可的联合模式可供参考。

2.4干预实验设计

研究者们普遍采用被试间实验设计，设置实验组、对照组；而研究者们在个案研究中均采用的是A-B-A实验设计[17-38]。

2.5干预周期

研究以每周1次沙盘游戏治疗为主要周期，所有研究中最短完成10次沙盘[22，33]，最长历时1年[17，30]。其中原丹[29]的研究在综合干预的基础上加入沙盘游戏，每周6次，每次30分钟，共干预了6个月。每次干预时间根据被试对象、干预模式不等，普遍不超过60分钟，而多人进行的类团体沙盘时间会更长[25-28，31]。

2.6实证研究行为指标

研究者在前后测过程中普遍采取孤独症行为评定量表（autismbehaviorchecklist，ABC），其他则根据不同研究需要使用相应的量表进行施测，以分析干预前后的目标行为变化。使用频率从高到低分别是孤独症治疗评估量表（autismtreatmentevaluationchecklist，ATEC）、儿童孤独症评定量表（childhoodautismratingscale，CARS）、社交反应量表（socialresponsivenessscale，SRS）、情绪识别工具、沙盘主题特征编码表、儿童孤独症及相关发育障碍心理教育评定量表（中国修订版第3版）（theChineseversionofpsycho-educationalpro?le，C-PEP）；根据研究目标选择的量表有孤独症儿童攻击性行为观察记录表、睡眠习惯问卷（children'ssleephabitsquestionnaire，CSHQ）、亲子关系自我评定量表（成人版）、TAT主题统觉测验等[17-38]。

3沙盘游戏对我国ASD儿童干预的实证研究结果

研究者们在对比实验中发现接受沙盘游戏治疗的ASD儿童能力发展显著优于对照组，而同样接受沙盘游戏治疗的儿童中，正常儿童或父母加入沙盘的效果又与单纯的个体沙盘效果有显著差异，多人进行的类团体沙盘游戏干预显著优于个体沙盘游戏干预[17-38]。

3.1核心行为消退

研究发现孤独症儿童的攻击行为通过沙盘游戏的干预得以减少，愤怒情绪的激发阈限提高、愤怒的觉知和控制能力增强[19，22]。在其他问题行为方面，ASD儿童的感觉统合能力提高、精细动作和粗大动作明显流畅，社会交往行为、言语水平和自我照顾能力都得以提高，睡眠习惯也有所改善[21]。比较研究中研究者们对ASD儿童的测量也发现，参加沙盘游戏治疗的儿童ABC量表中有关核心行为和情绪的因子得分都在干预后显著下降[18，22，24-26，28-30，33-34，36-38]，其他测量工具也显示干预后的孤独症儿童核心行为的变化较对照组差异显著[37]。在不同形式的干预研究中发现，团体沙盘游戏治疗在ASD儿童核心行为方面的改善，如社交、情绪及刻板行为都优于个体沙盘，而团体沙盘中的融合团体沙盘干预效果更为显著，并且由于有正常儿童分阶段的参与，可以更好地促进学龄前ASD儿童社交技能的发展和未来校园的融合[25-27]。

3.2认知水平提高

研究者们发现，沙具的丰富程度可以反映出ASD儿童的认知水平以及心灵的开放程度。随着沙盘游戏治疗的推进，ASD儿童的沙具选择种类也逐渐增多，对沙具的认知则越来越丰富[22]。

3.3促进亲子关系和谐

孤独症儿童的亲子依恋和正常儿童相比较为疏离，吴怡娜[17]和任珍[31]的研究都发现，当养育者参与到沙盘游戏治疗中时，亲子之间高质量的互动可以有效改善家庭亲子关系，并进一步提高ASD儿童的心理水平。

3.4促进语言和社会性发展

研究者们发现ASD儿童在治疗后主动性语言有所增加、不良情绪得以宣泄，并在此过程中形成了新的学习，从而促进其社会化的发展[37]。在沙盘表达的丰富性、言语反应情况、与实施者的身体和目光接触、笑的次数等方面，也有明显的发展[38]。黄鹂[20]通过语言样本分析工具测量ASD儿童口语表达能力，发现沙盘游戏干预后，ASD儿童的词汇量、词汇多样性、语句复杂程度、主动沟通能力均有显著提高。纵向研究和干预后的访谈发现，通过沙盘游戏干预，ASD儿童能够学会处理生活中与家人的关系，改善家庭生活氛围；能够配合老师的正常教学，适应在校的学习生活；经过沙盘游戏的干预，ASD儿童学会与同伴友好相处，能够与同伴进行和谐友善的沟通与交流[22]。但也有研究发现尽管干预后ASD儿童的社交能力得以发展，但是其言语沟通能力与对照组差异不显著[35]。

4研究不足和展望

对沙盘游戏治疗在特殊教育领域干预研究的梳理有利于特殊儿童的康复和他们在普通学校的融入。在文献梳理的过程中发现，我国沙盘游戏疗法对ASD儿童的干预还存在样本量少、缺少追踪、研究方法原始、研究内容不够深入等问题。

4.1扩大取样，加强纵向追踪研究

在纳入梳理的22篇文献中，近一半的研究被试量仅为个位数，这对于实证研究来说被试量过少，而ASD儿童的特异性较高，被试量过少不利于归纳普遍性规律。因此在未来的研究中需要扩大被试量。此外，目前研究的回访最长间隔为干预后6个月[25]，而目前临床主要以ASD儿童可逐步融入社会为治愈标准，因此要探索沙盘游戏治疗的干预效果，需要进一步的追踪研究，建议后续研究追踪至孤独症儿童的青春期、成年期，甚至是成年后期。

4.2定性与定量结合，创新实证研究方法

目前国内沙盘游戏治疗对ASD儿童的干预研究以质性研究为主，实证研究在近十年才有所发展，但仍局限在观察和量表的施测。近年来国外学者使用大脑影像来评估沙盘的作用效果，Mariana[39]等通过脑成像技术发现，广泛性焦虑障碍患者可以通过沙盘游戏疗法改善临床和大脑神经生理学症状，从而改善他们的思维模式、情绪感知力以及应对压力的能力。因此，在未来的ASD干预研究中，也可以通过脑电或者fMRI探索沙盘游戏治疗对ASD儿童大脑的作用机制。

4.3进一步探究沙盘游戏的治疗机理和疗愈因子

ASD儿童沙盘中出现较多交通工具，且对非生命物体有特殊依恋，在摆放过程中也会出现局限性刻板行为[40]，而这些共性表现是ASD核心症状的表征。通过文献梳理发现，沙盘游戏治疗对于ASD儿童核心症状的改善有较好的效果，但对于沙盘游戏的治愈因素以及治愈的深层次原因，目前研究却缺乏进一步的探索。而在沙盘游戏联合音乐、家庭护理及图片交换沟通系统的干预研究中，尽管ASD儿童的核心症状都得到了改善，但研究没有进一步分辨两种干预起效的阶段以及作用机制，因此无法判断儿童的变化是否由沙盘游戏治疗导致。在未来的研究中，一方面要更加严格地控制变量，探究整合沙盘游戏治疗的干预模式的作用机理，另一方面也要深入探索沙盘对孤独症儿童的疗愈因子。

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