孤独症谱系理论：CBCL在孤独症谱系障碍儿童中的应用研究

来 源：中国社会医学杂志2022年10月第39卷第5期

作 者：黄亦明，刘金珍，徐雁，王雪云，郭丽娜，高峰

【摘要】目的探讨儿童行为量表(childbehaviorchecklist,CBCL)4~16岁版本在评估孤独症谱系障(autism spectrum disorder,ASD)儿童的情绪行为问题的应用，为更好地理解ASD儿童的行为和情绪问题提供科学证据。方法选取2016年1月—2020年10月在武汉市江岸区妇幼保健院儿童保健科筛查并诊断为ASD的182例儿童作为研究对象。由ASD儿童的父母或主要抚养人填写CBCL问卷。采用验证性的因子分析方法，构建CBCL各个症状因子与其所属条目的测量方程，拟合并验证CBCL理论模型。结果ASD患儿行为情绪问题总检出率为65.38%;男童前3位的行为问题因子为社交退缩(57.94%)、违纪(42.06%)、攻击(22.43%);ASD女童前3位的行为因子是社交退缩(48.00%)、抑郁(22.67%)、多动(20.00%)。验证性因子分析结果示，4~6岁男童的CBCL理论模型经拟合优度检验为χ2/df=1.83,CFI=0.93,GFI=0.94,RMSEA=0.05;4~6岁女童的CBCL理论模型经拟合优度检验为χ2/df=1.98,CFI=0.91,GFI=0.91,RMSEA=0.07,理论模型较好地拟合了原始数据。结论ASD儿童有较多的情绪行为问题，CBCL(4~16岁版本）可用于4~6岁ASD儿童的情绪行为问题的全面评估。

【关键词】孤独症谱系障碍；儿童行为量表；验证性因子分析；情绪行为问题

【中图分类号】R179【文献标志码】ADOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2022.05.020

孤独症谱系障碍(autismspectrumdisorder,ASD)是发育行为儿科学研究的重要神经发育性障碍之一，以社交沟通和互动困难，重复刻板行为和兴趣受限为主要的核心症状[1]。近年来，ASD逐渐从一种狭义的、罕见的儿童期疾病，成为被广泛关注和研究的儿童终身疾病，越来越多的ASD患儿被诊断。2020年，美国疾病预防与控制中心(CentersforDiseaseControlandPrevention,CDC)报道，8岁以下儿童ASD患病率已高达1/54[2];中国报道的6~12岁儿童ASD患病率为0.7/100[3]。ASD已成为全球患病人数增长最快的严重疾病之一，并成为全球性公共健康问题。ASD患儿的情绪和行为问题发生率较高，精神障碍疾病的共患率达到26%~70%[4]。其中，ASD儿童中最常见的并发情绪问题是焦虑症，ASD青少年和成人中最常见的是抑郁症[5]。ASD儿童还常伴有行为和注意力调节的困难，如注意力缺陷多动障碍、对立违抗行为问题等[6]。因此，临床医生和研究人员及时发现和鉴别ASD患儿潜在的情绪和行为问题就变得非常重要。Achenbach儿童行为量表(ChildBehaviorChecklist,CBCL)是评估儿童情绪和行为问题的筛查量表之一，广泛地用于评估、收集和评价儿童的内化和外化行为问题[7]。ASD儿童常表现出与正常儿童不同类型的社交和行为问题，他们在社会沟通、互动、行为和认知上的障碍会影响其情绪和行为的表达。因此，本次研究采用CBCL量表(4~16岁版本）评估4~6岁ASD儿童的行为和情绪问题，为更好地理解ASD儿童行为和情绪问题提供科学证据。

1对象和方法

1.1研究对象

回顾性分析2016年1月—2020年10月在武汉市江岸区妇幼保健院儿童保健科筛查并诊断为ASD的儿童临床资料，共纳入ASD患儿182例。所有研究对象均符合：①年龄4~6岁，男女不限；②ASD诊断符合美国精神学会《精神障碍诊断与统计手册》(DSM-5)标准[8],由两位临床经验丰富的儿童保健科医师进行临床诊断；③孤独症行为量表(Au-tismBehaviorChecklist,ABC)评分≥67分[9];④孤独症评定量表(Childhood Autism Rating Scale,CARS)评分≥30分[10];⑤韦氏幼儿智力量表第四版(WechslerPreschoolandPrimaryScaleofIntel-ligence-IV,WPPSI-IV)总智商≥70分[11];⑥无脑损伤、癫痫、严重躯体疾病和其他精神障碍。本研究取得儿童家长知情同意，并签署知情同意书。

1.2测评工具

1.2.1ABC量表该量表由Krug于1978年编制，适用于8个月~28岁的ASD者，常用于ASD儿童的辅助诊断，由家长填写，包括生活自理(S)、语言(L)、运动(B)、感觉(S)和交往(R)5个方面，共计57个项目，总分47~53分为轻度可疑ASD,54~67分为中度可疑ASD,>67分考虑为ASD[12]。

1.2.2CARS量表由Schopler于1988年编制，临床医生通过观察和评估ASD儿童的语言、行为和感知觉等15项内容用于ASD儿童的辅助诊断，总分在30~36分提示轻中度孤独症，≥36分提示重度孤独症[13]。

1.2.3WPPSI-IV评估韦氏智力量表是世界上适用最广泛的认知评估量表，适用年龄包括2岁6月~3岁11月和4~6岁11月两组年龄段，评估结果包括总智商、语言理解、视觉空间、工作记忆、加工速度、肢体能力、一般能力等。WPPSI-IV由经过培训的专业人员根据修订版手册和常模标准施测和评定[11]。

1.2.4CBCL评估由Achenbach于1976年编制，适用于评估儿童的行为和情绪问题。1992年上海市精神卫生中心修订了美国版本的CBCL量表，制定了我国4~16岁儿童常模[14]。CBCL在我国广泛使用，有较好的信度和效度。Achenbach儿童行为量表（家长用）包括113个条目，分属8~9个行为症状因子，即社交问题、退缩、躯体主诉、焦虑／抑郁、思维问题、注意问题、违纪行为、攻击性行为和性问题，不同儿童年龄和性别的症状因子及组成不尽相同。其中，退缩、躯体主诉和焦虑／抑郁为内向性因子，违纪行为和攻击性行为外向性因子。计分项目得分累加得到行为问题总分[15]。

1.3诊断方法

在医生指导下家长据实填写ABC量表，ABC量表＞67分为初筛ASD阳性。由有经验的临床医师使用CARS量表对初筛ASD阳性的儿童进行临床观察和评估，并结合美国精神学会《精神障碍诊断与统计手册》(DSM-5)标准进行诊断。WPPSI-IV和CBCL评估由经过培训并获得量表测试资格的专业测评师进行，评估地点选择在同一地点相同环境下进行。

1.4统计分析

使用Excel软件进行数据录入并建立数据库。统计分析采用SAS9.2软件进行，对符合正态分布的计量资料采用均数±标准差(M±s)表示，两组间比较采用两独立样本的t检验分析，计数资料采用频数(n)和百分比（％）进行统计描述，组间比较采用卡方检验。验证性因子分析采用AMOS5.0软件。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1基本情况

本次研究共纳入ASD患儿182例，其中男童107例(58.79%),女童75例(41.21%);平均年龄为(4.64±1.65)岁。ASD患儿男童组和女童组的年龄、母亲年龄和文化程度差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2ABC量表、CARS量表、WPPSI-IV量表结果

182例患儿均符合DSM-5诊断标准，使用ABC量表评估，男童组和女童组ABC量表评估分数差异无统计学意义(P>0.05);使用CARS量表评估，男童组和女童组CARS量表评估分数差异无统计学意义(P>0.05);使用WPPSI-IV量表评估，男童组和女童组WPPSI-IV量表评估分数差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3CBCL量表结果

ASD患儿有行为问题者119例，行为问题总检出率为65.38%。ASD男童前3位的行为问题因子为社交退缩(62例，57.94%)、违纪(45例，42.06%)、攻击(24例，22.43%);ASD女童前3位的行为因子是社交退缩(36例，48.00%)、抑郁(17例，22.67%)、多动(15例，20.00%)。

2.4验证理论因子结构

运用验证性因子分析，用实际数据拟合和验证CBCL理论模型。首先，构建各个症状因子与其所属条目的测量方程，每个测量条目均受测量误差影响。然后，对理论模型进行参数估计，通过实际数据与假设模型的协方差矩阵的近似程度做拟合优度评价，采用最大似然法(maximumlikelihood,ML)。CBCL量表有9个行为症状因子共113条问题，分析各个症状因子与各个条目之间的关系，以及各个症状因子之间的关联程度。见图1。

4~6岁男童的CBCL理论模型经拟合优度检验，理论模型较好地拟合了原始数据：χ2/df=1.83, CFI=0.93, GFI=0.94, RMSEA=0.05（参考标准：χ2/df<3,CFI>0.90,GFI>0.90,RMSEA<0.08)。4~6岁女童的CBCL理论模型经拟合优度检验，理论模型较好的拟合了原始数据：χ2/df=1.98, CFI=0.91, GFI=0.91, RMSEA=0.07（参考标准：χ2/df<3,CFI>0.90,GFI>0.90,RMSEA<0.08)。

3讨论

孤独症谱系障碍是一种复杂的儿童神经发育障碍性疾病，常共患情绪行为问题和其他多种疾病[11]。有共患病的ASD功能受损更为严重，症状表现更加严重，增加了其临床诊断和干预治疗过程中的难度和复杂性。伴有情绪行为问题的ASD常具有更多的不良行为及攻击性，更易动怒或出现品行问题，存在更严重的行为控制问题、焦虑／抑郁障碍、回避反应、性格孤僻、发脾气、进行社交能力训练出现更大的困难等[6]。这些共患病导致ASD儿童的预后更差，严重影响其社会功能，给家庭和社会带来巨大的经济负担和沉重的精神压力。因此，早期发现和干预ASD的情绪行为问题对于提高其生活自理和社会交往能力，改善ASD儿童病情和回归社会具有重要意义。

既往研究和临床实践中，儿童行为量表可有效评估ASD的共患行为和情绪问题，其量表结构效度已在大量跨文化样本中进行了测试、验证和建立，国外已有多项研究证实，CBCL量表可有效识别ASD儿童的情绪行为问题[12],然而我国在这方面的研究较少，尚缺乏CBCL与ASD儿童情绪行为问题的研究报道。本研究发现，在4~6岁ASD儿童中，CBCL的理论模型较好地拟合原始数据，这提示CBCL可用于对学龄前ASD儿童情绪行为问题的全面评估，可为更好地理解ASD儿童的行为和情绪症状表现提供科学证据。

本次研究发现，ASD儿童存在较多的行为和情绪问题，如社交退缩因子的阳性检出率较高，这反映出ASD儿童的核心症状是社会交往／沟通障碍。ASD儿童由于缺乏有效的社交沟通技巧，常常不能根据情境主动发起、维持和终止会话，社交沟通技巧的缺失影响了ASD儿童与他人，特别是同龄人交往的能力[16]。有研究提出，社交退缩因子可以用于CBCL在ASD儿童中的筛查[13],可有效区分ASD的学龄前儿童和其他儿童[15],然而在本次研究中，所发现的社交退缩因子阳性检出率只有53.84%,与DSM-V、ABC和CARS的阳性检测一致性不高。因此，CBCL作为ASD的筛查工具仍需作进一步研究。另外，研究发现在ASD儿童中抑郁、违纪、攻击、多动也是常见情绪行为问题，这与以往研究发现相似。这提示ASD患儿常受到心理行为疾病的困扰。既往研究显示，ASD儿童常共患焦虑、抑郁、强迫症、攻击性行为、自伤行为等情绪和心理问题[17]。其中，焦虑是ASD儿童最常见的心理行为问题之一，目前尚缺乏ASD儿童共患焦虑的大型流行病学调查，一项Meta分析结果显示，11%~84%的ASD儿童存在不同程度的焦虑障碍[18-19]。由于ASD儿童常常难以描述其感受，焦虑甚至会被当做刻板行为或其他行为而被忽视。抑郁症也是常见的心理行为问题，研究显示，约有28.5%的ASD患儿患有抑郁症[20-21]。通常其症状难以被医生和家长发现，进而对儿童造成持续伤害。与正常发育儿童相比，ASD儿童还更容易发生自伤行为，包括拽头发、撞头、咬自己等[16]。另外，在本次研究中ASD儿童还存在较多的躯体主诉，如胃肠道症状（便秘、腹泻、挑食、喂养困难等）。

综上所述，本次研究发现ASD儿童有较多的情绪行为问题，主要为社会退缩、抑郁、违纪、攻击、多动等；CBCL(4~16岁版本）可用于对学龄前ASD儿童的情绪行为问题的全面评估。因此，关注ASD儿童的情绪行为问题，早期识别、干预，从而全面改善ASD儿童症状。

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