孤独症谱系理论：儿童孤独症谱系障碍早期筛查与诊断

来 源：中国实用儿科杂志 2013年8月 第28卷 第8期

作 者：徐 秀

中图分类号：Ｒ72

文献标志码：A

徐秀，主任医师、博士研究生导师。现任复旦大学附属儿科医院儿童保健科主任。兼任中华医学会儿科分会发育行为学组副组长、中国医师协会儿科医师分会委员、上海市儿科学会儿保学组副组长等。

关键词：孤独症谱系障碍；早期筛查；早期诊断

Keywords：autism spectrum disorder；early screen?ing；early diagnose

孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）是一组以社交障碍、语言交流障碍、兴趣或活动范围狭窄以及重复刻板行为为主要特征的神经发育性障碍，是目前全球患病人数增长最快的严重疾病之一。根据精神疾病诊断统计手册第4版（DSM-Ⅳ）诊断标准，ASD主要包括经典孤独症（autistic disorder，AD），阿斯伯格综合征（Asperger syn?drome，AS）和广泛性发育障碍未注明（pervasive develop?mental disorder -not otherwise specified，PDD-NOS）。全球ASD 的患病率为 1/150，西方国家患病率为 110/万［1］，近年患病率急剧上升，2011年英国报告的患病率为1/64［2］，美国从1997—2008年ASD患病率增长4倍，2012年美国CDC最新报告，2008年美国14个ASD检测点8岁儿童ASD的患病率为 11.3/1000（1/88）［3］，远远高于早些年的估计 6/1000 ~7/1000。2011 年韩国 7 ~ 12 岁学龄儿童中 ASD 的患病率为患病率调查为 1/38，即 2.6%［4］。我国在全国≤6 岁残疾儿童进行的抽样调查结果显示，孤独症谱系障碍在≤6 岁残疾儿童致残原因中占据首位［5］。研究显示，80%以上的孤独症患儿共患注意缺陷多动障碍（ADHD）、焦虑症、行为障碍、抑郁症［1］，45% ~ 74.5%伴有发育迟缓，30%以上合并神经功能障碍和癫痫，成年后大部分患者社会适应不良或终生障碍，生活不能自理，成为社会和家庭巨大的经济和精神负担。WHO 指出，ASD 已成为严重影响生存质量，是影响人口健康的重大问题之一。幸运的是，ASD儿童具有很强的可塑性，早期规范的干预，将使ASD患者更好的融入社会。自从1987年Lovaas采用应用行为分析疗法治疗 ASD 并取得良好的疗效以来［6］，世界各国相继建立和发展起来了许多的 ASD 教育训练疗法和课程。近年来，临床对照研究表明由于小年龄儿童，尤其是 24 月龄以内的儿童，神经可塑性强，行为问题尚不突出，早期强化行为治疗能够很大程度上改善ASD儿童的认知、语言以及适应能力。因此，早期发现并诊断 ASD 成为早期干预的关键步骤。然而，由于孤独症谱系障碍发病的生物学基础目前仍然尚未明确，孤独症谱系障碍是一个症状性疾患（phenome?nological disorder），临床医生需要根据 ASD 特征行为的临床表现来进行诊断。而目前普遍缺乏对全科医生以及儿科医生进行ASD相关的专业技能和临床培训，故儿科临床医生没有足够的临床技能去发现婴儿期及幼儿早期 ASD的临床症状，认为婴幼儿的一些异常行为问题只是普通的发育问题，而导致诊断延误，使 ASD 儿童在关键的早期几年没有得到干预。Daniels 等［7］的调查显示，美国目前诊断孤独症的平均年龄为 3.1 岁，PPD-NOS 为 3.9 岁，AS 为 7.2岁。1/4 的孤独症患儿的父母以及 1/3 的 AS 患儿的父母被告知孩子发育正常，甚至许多临床医生不能发现幼儿期ASD 症状，而出现不必要的延误诊断。因此早期发现 ASD儿童使其尽早接受专家评估并给予及时的诊断和早期干预已是亟待研究者们解决的重大问题。本文就近年来国内外较多应用的早期筛查量表和诊断做一介绍。

1 常用孤独症谱系障碍早期筛查量表及应用评价

1. 1 沟通和象征性行为量表（communication and symbolicbehavior scales，CSBS）

CSBS 量表由 Wetherby 和 Prizant 在1993 年编制，该量表主要强调儿童的社交与沟通技能。为使该量表更好满足早期识别的目的，1998 年 Wetherby 和Prizant 在原来量表基础上进一步发展了 CSBS 发展量表（communication and symbolic behavior scales developmentalprofile，CSBS DP）。CSBS DP 由 3 个部分组成：（1）由父母亲快速完成的婴幼儿问卷表；（2）由照料者完成的问卷表；（3）面对面评估亲子互动行为情况。与其他婴幼儿评估量表不同的是，其采用在较自然状态下评估婴幼儿的社交和沟通能力，有以下 3 个特征：（1）从多途径收集婴幼儿能力的信息；（2）在整个评估过程中，照料者参与多重角色；（3）评估指标提高了前语言阶段发育的关键信息。因此，目前CSBS 被认为不仅是适合于 6 ~ 24 月龄 ASD 高危儿童筛查，具有良好的预测效度，且能提供儿童的沟通、社交情感和象征性行为能力的框架，为干预计划制定提供依据［8］。

1. 2 幼儿 ASD 筛查量表（CHAT-23）

CHAT-23 是由香港大学黄珍妮教授将美国改良后的幼儿孤独症筛查问卷（modified checklist for autism in toddlers，M-CHAT）和英国原版幼儿孤独症筛查问卷（checklist for autism in toddlers，CHAT）的第 2 部分（观察部分）组合起来并翻译成中文而形成的一个新的孤独症筛查工具。该量表包括 2 部分：由家长回答的 23 4 项儿童行为组成，适合于智龄为18 ~ 24个月的儿童。该量表的创新之处在于将筛查分 2 步走，能有效提高筛查的灵敏度和特异度。第1步，23项家长问卷题的中“总23项中6项阳性”或“7项核心项目中2项阳性”为初筛问卷阳性，具有很高的敏感度（0.931）及相对低的特异度（0.768）；第 2 步，问卷阳性儿童，由专业人员进行4项行为观察，“4项中有2项阳性”为复筛阳性，具有很高的特异度（0.912）及相对低的灵敏度（0.853）。这样经过二级筛查，产生灵敏度和特异度都高的筛查效果［9］。国内邬方彦等［10］引进了 CHAT-23，进行信度、效度的研究，以及将这套筛查在三级妇幼保健工作网络中应用的可行性研究，拟定了一套在社区儿童中进行孤独症筛查的流程（图 1），目前已在国内大陆部分地区推广应用。

1. 3 社交反应量表（social resposiveness scale，SRS）

SRS由 Constantino 和 Gruber 于 2005 年编制，适用于 4 ~ 18 岁儿童，将社交能力量化，用来评估儿童社交能力情况，可用于ASD 筛查和辅助诊断的工具。SRS 由 5 个亚量表共 65 个项目混编组成。5 个亚量表分别为社交知觉（social aware?ness）、社交认知（social cognition）、社交沟通（social commu?nication）、社交动机（social motivation）及孤独症行为方式（autistic mannerisms）。社交知觉是指抓住社交线索的能力，代表社交行为的感觉方面；社交认知是指理解、解释社交线索的能力，代表社交行为的认识、解释方面；社交沟通是指对社交线索反应的能力（例如表达），是社交行为的“运动”方面；社交动机是指参与社交活动的倾向程度，包括社交焦虑、拒绝社交等；孤独症行为方式包括重复刻板行为和狭隘的兴趣。该量表的主要特点是紧扣社交障碍为 ASD 的最核心症状，主要对儿童的社交情况进行评估，辅助诊断典型病例和不典型及轻型病例；根据内容每个项目有4个不同程度的选项，将儿童社交能力量化，评估ASD儿童的社交能力；项目内容包括正常孩子社交行为的描述，如“有自信”、“能模仿”、“有幽默感”等，有助于正常人群能力评估，并了解不典型病例的能力；项目数量适中，内容简单易懂，完成时间短，需时15 ~ 20 min。中山大学附属第三医院邹小兵教授课题组最早将SRS量表引进，并在广州市市区就SRS在我国的适用性进行了小范围研究，发现SRS 内容易于理解，操作性强，容易实施，且具有较好的信度和效度，以及较高的灵敏度和特异性［11］。2ASD早期诊断及其量表随着对孤独症认识水平的提高，对于专业人员来说，典型孤独症诊断并不困难。然而，对于 3 岁以下尤其是 2岁以下低年龄儿童、对于不典型病例以及阿斯伯格综合征患儿，即使是具有相当丰富经验的专业人员诊断也存在困难甚至争议。影响早期诊断有几个重要因素：多数ASD患儿外貌正常，相当数量的孤独症儿童外貌娇好；众多家庭存在着“孩子大了就会好的”“贵人语迟”的观点；经典孤独症不良预后的现状不仅让家长心存恐惧，也让专业人员在患儿年龄小、症状尚不典型之际不愿意或不能够做出“孤独症”的诊断。ASD 的早期诊断与大年龄诊断的不同在于，重点关注的是婴幼儿的社会行为和沟通能力，尤其是非言语沟通能力的表现，如“目光注视、联合注意、指点行为、模仿行为、对自己名字的反应”等，关注是否缺少了正常儿童应该出现的行为；关注儿童是否有出现语言和社会能力的倒退，如原本会有意义地运用几个词，诸如“妈妈”或“车车”或“狗狗”等，然后逐渐不会用了，也没有出现其他新词汇，原本会模仿拍手做类似“虫虫飞”和“眯眯眼”，之后又不会了；原来会挥手再见，后来又失去这些能力。ASD患儿早期表现更多的是社会行为和沟通能力的缺陷，较少出现的异常刻板行为。目前较公认的早期诊断意味着在 2 岁前诊断。对于 6个月以上尤其是 1 岁以上的婴幼儿，以下特征可以作为早期发现的警示指标：（1）6 个月后不能被逗乐（表现出大声笑），眼睛很少注视人（eye contacting）。（2）10个月左右对叫自己名字没反应（responding），听力正常。（3）12个月对于言语指令没有反应，没有咿呀学语（bubbling），没有动作手势语言；不能进行目光跟随；对于动作模仿（imitation）不感兴趣。（4）16个月不说（speaking）任何词汇，对语言反应少，不理睬别人说话。（5）18个月不能用于手指指物（poingting）或用 眼 睛 追 随 他 人 手 指 指 向 ，没 有 显 示（showing）参 照（referencing）与给予行为。（6）24 个月没有自发的双词短语。（7）任何年龄阶段出现语言功能倒退或社交技能倒退（regression）。对于儿童保健工作者，应该注意以上指征，发现可疑应该转介至专业人员进一步确定或排除ASD的可能。以往一些诊断孤独症的量表其敏感性大多较差，目前国际上通用的孤独症诊断量表有 2 个：孤独症诊断访谈量表-修订版（autism diagnostic interview，revised，ADI-R）和孤独症诊断观察量表（autism diagnostic observation schedule，ADOS）。ADI-R 是面对父母和养育者的访谈问卷，涵盖了儿童在社交互动、沟通能力、重复刻板行为方面的表现，多用于大年龄的患儿。ADOS则根据儿童的年龄和语言表达能力选择相应的模块，尤其是 2009 年修订后增加了 ADOS婴幼儿模块，可较好地应用于孤独症早期诊断。孤 独 症 诊 断 观 察 量 表（autism diagnostic observationschedule，ADOS）由 Catherine Lord 于 1989 年设计编制［12］，是一种标准化、半结构化的诊断工具，用于孤独症谱系障碍核心特征性症状的评估，重点观察沟通、社会互动、游戏、局限兴趣和刻板行为4个领域的表现。ADOS共分为4个模块，根据受试者的发育和表达性语言水平可选择不同模块进行评估。每个模块均包含不同的活动组合，4 个模块相结合可用于从前语言阶段到语言流利的儿童、青少年及成人的评估。每一模块有不同的评分项目，评分标准因不同项目而异，按0 ~ 3四级评分。受试者的得分须同时符合沟通、相互性社会互动及两者总分的相应切截点，即可做出 ADOS 分类，包括典型孤独症、PDD-NOS 及非孤独症谱系障碍。针对ADOS目前的4个模块，尤其是M1在适用智龄范围上的局限性，Luyster 等［13］于 2009 年在原有基础上对ADOS 进行了修订，增加了婴幼儿模块（autism diagnosticobservation schedule-toddler module，ADOS-TM），将适用范围扩展到实足年龄和非言语智龄大于 12 个月且实足年龄小于30个月的婴幼儿。与M1相比，TM的测试材料更加简单和日常化，将小年龄幼儿不太熟悉的活动（如生日宴会）替换成常规活动（如洗澡）。此外，与年长儿童相比，小年龄幼儿在面对不熟悉的成人时，往往较少根据指令明确地、主动地发起活动。因此，在 TM 中，评估者将更多地主导互动过程，在相应场景中发起社交过程，并等待孩子行为中最小程度的变化，如眼神转换、面部表情和发声等，降低了孩子动作回应的复杂程度。同时，在 TM 的分类中只包含 ASD 和非 ASD，其理论依据是，一些纵向随访研究表明，在小年龄婴幼儿，早期将孤独症谱系障碍的诊断细分为典型孤独症和 PDD-NOS 是不稳定的。Lord 等［14］研究表明，2 岁时诊断为孤独症的患儿中，14%在 9 岁时诊断为PDD-NOS。而 2 岁时被诊断为 PDD-NOS 的孩子中，60%在9 岁时诊断为孤独症。因此，TM 关注的重点并不是受试者的评估结果是否达到了相应的切截点，而是患儿在临床管理和随访中需要受关注的程度，笔者认为这更符合积极开展 ASD 患儿的早期筛查和早期干预的目的。该量表已有中文译本并开始在国内部分医疗机构使用，问题是量表的使用存在资格认定和授权问题，价格相对较高，评估耗时较长。

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