孤独症谱系理论：Chat － 23 量表在社区早期筛查儿童孤独症的应用研究

来 源：中国妇幼保健 2013 年第 28 卷

作 者：①郭雯 朱国伟 周兆娥 陈洪波 徐秀②陆顺

上海市徐汇区妇幼保健所儿童保健科 200235

中国图书分类号 Ｒ174

文献标识码 A

文章编号 1001-4411( 2013) 32-5308-04;

doi:10. 7620 /zgfybj. j. issn. 1001 －4411. 2013. 28. 18

①上海市公共卫生优秀学科带头人培养计划

〔GWDTＲ201220〕

上海市公共卫生重点学科建设计划资助

〔12GWZX0301〕

②通讯作者 复旦大学附属儿科医院儿童保健科

【摘 要】 目的: 在社区早期发现孤独症可疑儿童，为早期干预提供依据。方法: 2012 年 9 月 ～ 2013 年 3 月在徐汇区 13个社区及徐汇区妇幼保健所儿保门诊对 18 和 24 月龄儿童 2 089 例使用香港汉化版 Chat － 23 量表进行孤独症筛查。结果: 初筛阳性率为 3. 54% ，其中男童 4. 19% ，女童 2. 83% ; 18 和 24 月龄阳性率分别为 4. 42% 和 2. 36% ，差异有统计学意义 ( P ＜ 0. 05) 。复筛阳性率为 0. 29% ，其中男童 0. 36% ，女童 0. 20% ; 复筛阳性检出率为 16. 67% ，其中男童 21. 05% ，女童 11. 76% 。复筛率为 48. 65% 。结论: 应用 Chat － 23 量表在社区进行孤独症早期筛查是方便、有效的，但还需广泛宣传，提高家长的依从性，加强社区催访，提高 Chat － 23 量表初筛阳性儿童的复筛率，早期发现孤独症可疑儿童。

【关键词】 孤独症 早期筛查 社区 Chat－23 量表

Study on the application of Chat － 23 scale in early screening of childhood autism incommunities

GUO Wen，ZHU Guo － Wei，ZHOU Zhao － E，et al.

Department of Child Health Care，Maternal and Child Health CareInstitute of Xuhui District，Shanghai 200235，China

〔Abstract〕 Objective: To find the suspicious children with autism in communities early，provide a basis for early intervention ofautism. Methods: Hong Kong Chat － 23 scale ( Chinese version) was used to conduct autism screening among 2 089 children aged 18months and 24 months from pediatric health care outpatient departments in Maternal and Child Health Care Institute of Xuhui District and 13communities in Xuhui District from September 2012 to March 2013. Ｒesults: The positive rate of the primary screening was 3. 54% ，thepositive rates of the primary screening in boys and girls were 4. 19% and 2. 83% ，respectively; the positive rates of the primary screening inchildren aged 18 months and 24 months were 4. 42% and 2. 36% ，respectively，there were statistically significant differences ( P ＜ 0. 05) .The positive rate of the secondary screening was 0. 29% ，the positive rates of the secondary screening in boys and girls were 0. 36% and0. 20% ; the positive detection rate of the secondary screening was 16. 67% ，the positive detection rates of the secondary screening in boysand girls were 21. 05% and 11. 76% ，respectively; the secondary screening rate was 48. 65% . Conclusion: Conducting autism screeningearly through Chat － 23 scale is convenient and effective，but extensive publicity is also needed to improve the compliance of their parents

，strengthen community＇s urge to visit and increase the secondary rescreening rate of children with positive primary screening result found byChat － 23 scale，in order to find suspicious autism children in the early stage.

〔Key words〕 Autism; Early screening; Community; Chat － 23 scale

儿童孤独症是一种心理发育障碍性疾病，其特征是起于 3 岁前的社会交往障碍、沟通障碍和局限性、刻板性、重复性行为表现。目前孤独症的病因及发病机制仍不明确，远期预后一般较差，如果早期诊断、早期对患儿进行长期、系统的干预，可最大程度地改善预后〔1 － 3〕。目前国内对幼儿进行早期孤独症筛查的相关报道较少，有邬方彦等学者报道 Chat － 23 孤独症筛查量表的灵敏度和特异度均较高，是一种适用于初级医疗保健机构的孤独症筛查量表〔4〕。2012 年 9月开始，徐汇区 13 个社区应用香港汉化版 Chat － 23量表在现有的三级妇幼保健工作系统中进行儿童孤独症的早期筛查，以探索该项筛查工作作为儿童保健工作常规项目开展的可行性和有效性。现将儿童孤独症筛查情况报道如下。

1 资料与方法

1. 1 对象

2012 年 9 月 ～ 2013 年 3 月在徐汇区 13个社区及妇幼保健所儿保门诊进行系统观察或自由门诊体检的 18 和 24 月龄儿童，按照家长知情选择的原则，应用 Chat － 23 孤独症筛查量表 A 部分 ( 家长问卷) 对 2 089 例儿童 进 行 了初 步 筛 查，其 中 男 童1 099例，女童 990 例; 在区妇幼保健所儿保门诊应用 Chat － 23 孤独症筛查量表 B 部分 ( 医生现场观察) 对初筛阳性儿童 36 例进行了复筛，其中男童 19例，女童 17 例。

1. 2 方法

1. 2. 1 研究工具

Chat － 23

量表 M － Chat － 23 问卷汉化版 ( 香港)〔5〕。问卷包括 3 部分: 第一部分:孩子及家庭一般情况共有 13 项，包括家庭成员、父母文化程度、父母职业、父母关系、父母性格、主要教育者、主要教养方式、问卷填写人、教养人与孩子相处时间、孩子看电视玩电子游戏时间，由家长填写。第二部分: 家长问卷 ( A 卷) 有 23 个项目，其中 7 个核心项目，16 个一般项目 ( 设没有、

偶尔、有时、经常 4 个选项) ，由家长根据平时一贯表现现场填写，需时约 5 ～ 10 min; 由经培训的社区医务人员批改评分，需时 ＜ 2 min。第三部分: 医生问卷 ( B卷) 有 4 项，第 1 题没有、偶尔算作失败，第 2 题否算作失败，第 3 题模仿、否都算失败，第 4 题没有、光指、光看都算作失败，由妇幼所专门培训的医生在现场观察并记录，需时约 5 ～ 10 min。筛查诊断标准:A 卷: 23 个项目中 6 个或以上为阳性或 7 个核心项目中 2 个或以上为阳性; B 卷: 4 项中 2 项失败为阳性。

1. 2. 2 筛查流程 初筛: 儿保门诊系统观察的

18 ～24 月龄正常儿童在社区医院( 一级单位) ，由专门培训的医务人员应用 Chat － 23 量表 A 部分进行初筛。复筛: 初筛阳性儿童转至徐汇区妇幼保健所 ( 二级单位) ，应用 Chat － 23 量表 B 部分进行复筛。确诊: 复筛阳性儿童转至市儿科医院( 三级医院) 由专科医生进一步评估、诊断，建立专科病历，进行随访干预。

1. 3 几个概念界定

初筛阳性率即初筛阳性人数 / 参加初筛人数，复筛阳性率即复筛阳性人数/参加初筛人数，复筛阳性检出率即复筛阳性人数 /参加复筛的人数，复筛率即参加复筛人数

/初筛阳性人数。

1. 4 统计学方法

采用 SPSS 17. 0 整理和分析数据，对数据进行 χ2检验。

2 结果

2. 1 孤独症初筛阳性儿童分布 孤独症初筛阳性率3. 54% ，其中男童 4. 19% ，女童 2. 83% ; 18 月龄初筛阳性率男童 5. 11% ，女童 3. 60% ; 24 月龄初筛阳性率男童 2. 86% ，女童 1. 84% ; 以上 3 类比较差异均无统计学意义 ( P ＞ 0. 05) 。男童初筛阳性率 18 月龄高于 24 月龄，女童初筛阳性率 18 月龄高于 24 月龄，差异均无统计学意义 ( P ＞ 0. 05) 。初筛阳性率18 月龄 4. 42% 高于 24 月龄 2. 36% ，差异有统计学意义 ( P ＜ 0. 05) 。见表 1。

表 1

孤独症 Chat － 23 量表 A 卷初筛阳性分布 〔例 ( % ) 〕

组别男童初筛数 阳性女童初筛数 阳性合计初筛数 阳性χ2值 P 值

18 月龄段 645 33( 5. 11) 555 20( 3. 60) 1 200 53( 4. 42) 1. 617 0. 204

24 月龄段 454 13( 2. 86) 435 8( 1. 84) 889 21( 2. 36) 1. 011 0. 315

2 个年龄段 1 099 46( 4. 19) 990 28( 2. 83) 2 089 74( 3. 54) 2. 808 0. 094

χ2值 3. 372 2. 763 6. 308

P 值 0. 066 0. 096 0. 012

2. 2 孤独症复筛阳性儿童情况 孤独症复筛阳性率

为 0. 29% ( 6 /2089) ，其中男童 0. 36% ( 4 /1099) ，女童 0. 20% ( 2 /990) 。2. 3 孤独症复筛儿童阳性检出情况 孤独症复筛阳性检 出 率 为 16. 67% ( 6 /36 ) ，其 中 男 童 21. 05%( 4 /19) ，女童 11. 76% ( 2 /17) ; 18 月龄复筛阳性检出率为 8. 70% ( 2 /23) ，其中男童为 14. 29% ( 2 /14) ，女童为 0. 00% ( 0 /9 ) ; 24 月龄复筛阳性检出率为 30. 77% ( 4 /13) ，其中男童为 40. 00% ( 2 /5) ，女童为 25. 00% ( 2 /8) 。

2. 4 孤独症初筛阳性儿童的复筛情况

孤独症复筛率为 48. 65% ( 36 /74) ，其中男童 41. 30% ( 19 /46) ，女童 60. 71% ( 17 /28) ; 18 月龄复筛率 43. 40% ( 23 /53) ，其中男童 42. 42% ( 14 /33) ，女童 45. 00% ( 9 /20) ; 24月龄复筛率 61. 9% ( 13 /21) ，其中男童 38. 46% ( 5 /13) ，女童 100. 00% ( 8 /8) 。

2. 5 目前随访结局

孤独症复筛阳性共

6 例，其中 1例男童，24 月龄，转上级专科医院确诊为孤独症，已纳入结构化治疗组; 1 例男童，18 月龄，专科医院诊断为精神发育迟缓，已在治疗中; 2 例随访正常; 其余 2 例多次电话随访，拒绝进一步确诊监测。

2. 6 失访原因

电话随访询问了孤独症初筛阳性儿童家长未来复筛的常见原因: ①家长认为儿童正常;②儿童不在上海，已回老家; ③家长近期比较忙，可能以后参加随访; ④准备来，考虑中。另外，专科检查 3 例，1 例听力障碍，1 例语言发育慢，1 例多动和行为问题。

3 讨论

3. 1 孤独症早期筛查的意义和重要性

儿童早期是社交行为和沟通能力开始出现与发展的阶段，是最基本的社交态度与行为模式建立时期，也是后期社交适应的基础; 儿童早期社交行为和沟通能力发展良好或不足，直接导致儿童与人相处的难易程度和质量。如果在儿童早期( 婴幼儿阶段) 采取适宜的早期合理系统化干预训练，绝大部分儿童会有不同程度改善，一部分孩子可能基本具备自主生活、学习和工作能力。孤独症早期筛查是早期诊断、早期系统干预的基础。所以，探索社区儿保门诊初筛→二级儿保机构复筛→三级专业机构诊断与干预的系统管理，以形成完善的孤独症患儿康复指导的公共服务体系。扩大和加深公众对孤独症的认识，从而更早、更容易地达到早期诊断、早期治疗的目标，提高人口素质。孤独症的干预矫治大多在 2 ～ 3 岁时最有效〔6〕。但孤独症症状在 2 ～ 3 岁前不明显，早期儿童的语言和行为能力还处于发育阶段，故家长认识、重视程度不够。多数家长认为儿童的联合/共同注意困难、行为问题和语言落后会随着年龄的增长而好转，而未对婴幼儿早期的异常反应引起足够的重视，容易错过干预的最佳时期。有研究资料显示，孤独症患儿诊断延迟情况在国内外普遍存在，3 岁前确诊并参与干预的患儿仍为少数。孤独症诊断过去多为自由来诊，年龄偏大，诊断延迟依然是孤独症诊治的重大缺陷。大多数孤独症儿童的父母肯定的担心与寻求帮助是在2 岁时; 90% 的儿童在 24 个月以内表现异常，50% ～60% 在 12 个月以内表现异常; 出现症状到引起父母担心间隙达 1 年，从父母担心到转诊评估的间隔至少1 年以上〔7 － 9〕。

3. 2 Chat － 23 量表早期筛查孤独症的可行性、依从性

该研究结果显示: 孤独症初筛阳性率为 3. 54% ，其中男童高于女童，但无显著差异; 初筛阳性率 18月龄 4. 42% 高于 24 月龄 2. 36% ，且差异有统计学意义 ( P ＜ 0. 05) ，可能原因是男童语言发育年龄相对较晚。18 月龄与 24 月龄的测试项目数量及内容是一样的，而年龄较小幼儿认知有限，对问卷题目的理解有一定困难。孤独症复筛阳性率为 0. 29% ，其中男女比较及年龄比较均无显著差异。复筛阳性有 6 例，其中 1 例转专科医院确诊为孤独症，接受早期干预;1 例智障，在专科康复。孤独症复筛阳性率低于初筛阳性率，可能原因有两个方面，其一，51% 初筛阳性的儿童未再进行复筛，导致复筛阳性率较低; 其二，初筛问卷项目涉及多个方面，且家长为回顾性、主观性的判断，而复筛问卷是专业医生根据现场表现来判断的，结果更加客观、准确。孤独症复筛阳性检出率为 16. 67% ，其中男童高于女童，24 月龄高于 18 月龄，均高于复筛阳性率，提示孤独症初筛阳性的儿童继续进行复筛是必要的。该研究复筛率为 48. 65% ，失访率较高，复筛率男童 41. 30% 低于女童 60. 71% ;18 月龄 43. 4% 低于 24 月龄 61. 9% 。提示初筛阳性中小年龄幼儿、男童较容易失访，应引起社区儿保医务人员的关注，加强宣传和指导，减少失访率。

3. 3 孤独症 Chat － 23 量表的使用注意事项

孤独症Chat － 23 量表属于筛查量表， 不能作为诊断依据，适用于 16 ～ 30 月龄，目的是早期发现社交与沟通能力不足。具体操作时，借鉴复旦大学儿科医院的经验，表述时用 “社交行为和沟通能力筛查量表”，家长更容易接受; 量表填写首选父母亲，因祖父母理解问卷可能有困难而填写欠准确，填写前要给家长培训，填写后要进行核对; 利用多种形式，加强、广泛宣传，有利于筛查的有效开展。

3. 4 该研究的局限与不足之处

①应用 Chat － 23 量表对 18 和 24 月龄儿童进行孤独症早期筛查的时间较短，样本量较小。该次社区孤独症初筛阳性率为3. 54% ，低于邬 方 彦〔4〕报 道 的孤 独 症 初 筛 阳 性 率12. 0% 。可能原因: 其一，该次孤独症初筛问卷全部为现场家长问卷，而邬方彦〔4〕报道的方法有现场问卷、电话问卷和寄信问卷，问询方式的不同可能会影响初筛阳性的结果; 其二，社区对家长问卷填写的解释、指导可能还不够明确，家长理解题目还不准确，记忆有偏差。②孤独症初筛阳性部分儿童未进行复筛，复筛率为 48. 65% ，复筛阳性率为 0. 29% ，复筛阳性检出率为 16. 67% ; 与邬方彦〔4〕报道的复筛率55. 2% ，复 筛 阳 性 率 为 1. 24% ， 复 筛 阳 性 检 出 率18. 75% 比较，复筛率和复筛阳性检出率相近，但复筛阳性率低。分析原因: 其一，该研究初筛阳性率较低影响到复筛阳性率，但复筛阳性检出率高于复筛阳性率有较大的意义，更能准确地反应孤独症早期筛查的真实情况; 其二，对家长孤独症早期筛查的宣传还不够，例如宣传方式较单一，解释不够通俗易懂，家长对孤独症早期筛查的重要性和意义未能充分理解和接受; 其三，社区儿保团队还需进一步提高对孤独症的认识，重视该项工作，加强随访、转介力度; 其四，孤独症的早期表现不典型，对家庭和孩子的影响还不严重，家庭尚能够承受; 其五，家长有侥幸心理，期望随着年龄增长，情况能自然改善。③该次孤独症早期筛查的幼儿未同时进行 DST 筛查，未同步了解幼儿的智能发育和语言发育水平，这些因素也会影响到孤独症早期筛查的结果。总之，徐汇区对儿童孤独症的早期筛查才开始起步，经验还不多，但应用 Chat － 23 量表即“儿童社交与沟通能力”筛查已作为各社区及妇幼所儿保门诊发育筛查的常规项目。各级部门还需相互配合、支持，进一步完善儿童孤独症早期诊断 － 干预的系统管理。不断提高社区儿保医务人员对儿童孤独症的认识，认真做好儿童孤独症的早期筛查、阳性儿童的转介及随访。通过各种形式，在社区对社会及家长进行广泛宣传、了解孤独症早期筛查的重要性，正确认识儿童孤独症，消除家长顾虑，增强家长进行儿童孤独症早期筛查的依从性，提高复筛率和进一步的确诊检测，减少失访率，从而达到早期发现更多孤独症患儿的目的; 真正实现早期诊断、早期干预儿童孤独症。该研究结果显示，Chat － 23 孤独症筛查量表是早期发现儿童孤独症一种方便快捷、成本低廉的筛查方法，值得推广。

4 参考文献

1 黄玲娟，金宇，李诗韵 . 2 岁以内孤独症谱系障碍儿童筛查工具的研究现状 〔J〕. 中国儿童保健杂志，2011，19( 10) : 915 － 917.

2 中华人民共和国卫生部 . 儿童孤独症诊疗康复指南 〔J〕.中国儿童保健杂志，2011，19 ( 3) : 289 － 294.

3 樊越波，揭晓锋，邹小兵 . 孤独症患病率回顾 〔J〕 . 中国儿童保健杂志，2008，16 ( 4) : 439 － 440. .

4 邬方彦，徐秀，刘静等 . 孤独症筛查量表 ( CHA T － 23) 的应用研究 〔J〕. 中国儿童保健杂志，2010，18 ( 4) : 288 －291.

5 Wong V，Hui LH， Leeet WC， et al. A modified screeningtool for autism ( Checklist for Autism in toddlers 〔CHAT －23〕) for Chinese children 〔J 〕 . Pediatrics， 2004， 114( 2) : e166 － e176.

6 静进 . 儿童孤独症的早期诊断和早期干预 〔J〕 . 中国儿童保健杂志，2007，15 ( 5) : 453 － 454.

7 Hoglund CL，Gillberg C，Lanneroet E，et al. Autism: screen-ing toddlers with CHAT in a child health care programmer didnot improve early identification 〔J〕. Acta Paediatr，2010，99( 1) : 1 －3.

8 艾戎，王宁，童雪涛 . 儿童孤独症的早期临床表现 〔J〕.实用儿科临床杂志，2010，25 ( 12) : 913 － 915.

9 Barbaro J，Dissanayake C. Autism spectrum disorder in infancy andtoddlerhood: A review of the evidence on early signs，early diagno-sis〔J〕. J Dev Behav Pediatr，2009，30( 5) : 447 － 459.