孤独症谱系理论：婴儿精神医学的兴起

来 源：中国儿童保健杂志2004年4月第12卷第2期

作 者：陶国泰　(南京医科大学脑科医院儿童心理卫生研究中心,江苏南京　210029)

中图分类号:R174　　文献标识码:C

关键词:　精神医学;兴起;婴儿

文章编号:1008-6579(2004)02-0145-03

作者简介:陶国泰(1916-),男,教授,主要研究方向为儿童精神医学。

婴儿精神医学是一门新兴学科。由于婴儿期脑的发育和心理发展比其他时期快得多,且具有易受损和易修复的特点。婴儿精神医学对预防发生精神病和行为障碍,及早发现早治疗有特殊重要意义,因此这个学科受到了普遍重视。

1　婴儿精神医学的定义和组成

婴儿精神医学(infant psychological medicine)包括婴儿精神病学和婴儿心理卫生。前者是研究发生精神疾患的病因、诊断、治疗和预防,主要是在临床条件下进行的,对象是患儿个体和其父母与家庭。而婴儿心理卫生则研究社会文化、生活环境和事件、亲子关系及自身行为等对健康的影响,其目的在于增进婴儿心理健康发展及防止发育偏离和精神疾患的发生。这两者是有区别的。但这观点仍不一致。有些学者认为精神病学包括心理卫生,或反之,也有将两者混用。

2　背景、先驱者和学说

婴儿精神医学发展于40年代中、后期。第二次世界大战造成了大量人民流离失所、生活贫困,许多婴儿与亲人分离和遭受种种困难。于此同时人们受弗洛伊德精神分析理论和其他学说的影响,开始重视和研究婴儿的情绪与社会性发展问题,以及母子联结、依恋、分离和环境剥夺及诸多紧张等引起的发育、行为和精神障碍的研究大量增加。婴儿精神医学就是在这样的背景下发展起来。

这一新兴学科的兴起也离不开一些先驱者和其学说的推动。其中影响较大者则要介绍:弗洛伊德(SFreud,1956～ 1936)建立了无意识和压抑作用的概念,以及被压抑至无意识境内的未满足的本能欲望、需要与冲突,创伤记忆与早期经验所伴有的情感可以影响个人对当前事件的反应,通过梦、情绪和行为等表现出来。这一分析学说还认为成人精神障碍的根源在于婴儿期的挫折与困难。分析学派用自由联想、移情及梦的解释等深入探讨无意识内存在的压抑本能、冲突和矛盾,应用分析法为婴儿治疗精神疾患,但花费4、5年时间未见效的常见。当前,除分析派奉行此学说外,多数已加修正或废弃,但其影响仍深远,对婴儿精神医学兴起的促进作用则为人们所公认。

巴甫洛夫(EP Pavlov,1849～ 1936)建立高级精神活动基本过程是暂时性联系,即条件反射学说。这种神经暂时性联系既是生理现象,又是心理现象。由于各种暂时性联系的形成和消失受环境所制约,而环境也影响心理的发生和发展。反射不仅是兴奋性的,也可是抑制性的。兴奋与抑制过程的平衡及其对外界的适应程度,决定着动物和人的全部行为。可见,人的行为形成或消失随环境而改变。这对婴儿早期教育有启迪,也为行为矫正疗法及为实验性神经症解释其病理生理提供理论基础,最近兴起的行为分析法治疗孤独症也是根据行为的建立和消失,由环境决定这一学说。人和其他动物的不同在于人有第二信号系统,即语言。语言刺激可以代替知觉刺激而形成条件反射。巴甫洛夫学派还认为没有语词就不能有人的思维活动。语言系统是最高级部位即大脑的功能。他们还指出婴儿时期暂时联系是从最简单、最基本的开始,逐渐发展到较为复杂的和高级的。如果早期的联系未能形成、或形成的不好,则以后的发展会有缺陷。这说明对婴儿大脑的保护和开发,以及如有缺陷早期矫治的重要性。

皮亚杰(J Piaget,1896～ 1980)是认知心理学家,也认为婴儿发展是机体—环境相互作用的复杂过程的产物,但同时他主张相互作用的形成和次序取决于人类的生物特性,而发展的个别差异主要是先天因素作用的结果。他进一步阐明婴儿认知能力发展的过程、阶段、特点以及内部机制。他还认为儿童智慧发展的速度和水平取决于成熟、经验和社会环境的作用,并按阶段进行,拔苗助长式教育是不行的。他的认知心理研究对婴儿精神医学的兴起也有重大贡献。

在弗洛伊德、巴甫洛夫和皮亚杰之前或同时,还有多位先驱者,如1930年R Margaret提出婴儿权利问题,敦促母亲给予婴儿专注的爱,将对发育起重要作用。在M Merell提出哺养婴儿的双向作用,强调喂奶时母亲与婴儿的相互适应将对今后一生的适应能力发展奠定基础。F Margaret提出天赋活动形式概念为TAlexander的气质学说的先导。Bowlby依恋研究以及Spitz的“医院病”等均对婴儿精神医学的兴起起积极作用。至1980年,随着婴儿心理发展和精神病理学研究的发展,第一届世界婴儿精神病学大会于1966年在葡萄牙举行,并为此专科正式命名为婴儿精神医学。

3　婴儿精神和行为障碍分类

美国是婴儿精神医学的发源地之一。参考美国精神和行为障碍分类第4版(DSM-IV)中有关部分的分类和诊断标准。但较简单,包括内容很不够。故婴儿精神医学家C justin 1977年提出婴儿发育、心理和行为障碍分类的建议性方案,如下:(1)正常反应　凡申请心理评估的婴儿,即使没有病征,也得对认知、社交、情绪、适应和语言等功能进行强度和应付能力的评估,若婴儿有病征指征,需作更为完整的评估。①发育危象　可为婴儿正常反应的一部分,常为一过性,如分离性焦虑、正常和睦关系危机等。②境遇性危象　与过分焦虑父母交往,对一般性环境紧张的反应。(2)反应性障碍　当与照料人痛苦和难忘的分离、亲人死亡、生病住院、创伤性诊断检查等时发生的反应性障碍,可以是急性或慢性,一部分婴儿自己可化解,一部分迁延,一部分成为以后对发生人格障碍、神经症、创伤后紧张状态的因素或增加易感性的因素。(3)发育偏异　①成熟形式偏异　并无脑或躯体功能可见的缺陷,而动作和语言发育迟缓、孤独症、环境性迟滞,其他婴儿期起病的广泛发育障碍,不适宜的性别认定。②发育障碍伴有脑结构或功能障碍　如唐氏综合征、抽搐发作。③发育障碍伴有身体疾病躯体残疾　中枢神经系统并无结构或功能缺陷,而因盲、聋、关节病变、先天性心脏病或肾脏病引起。(4)心理生理障碍　如支气管哮喘、湿疹、胃溃疡、神经性呕吐、肥厚性幽门狭窄。(5)依恋障碍①婴儿早期原发性依恋障碍　a无器质因素而不能茁壮成长;b伴有身体发育良好;c由于母乳喂养技术错误、乳头问题、和/或乳汁不足。②慢性依恋障碍　a未发现症状或症状轻微而延伸至6～ 18个月者;b由于失去母亲替代者或重要辅助人员而延伸至婴儿中期或晚期,可与依恋障碍情感依附型重叠。③依恋障碍情感依附型,起病于婴儿6个月后　a典型,无并发症(Spitz,1946年); b因分离后心理上缺乏母亲形象,可由母亲患抑郁症、精神病、衰弱性躯体疾病、搬迁、离婚、死亡,以及其他成员严重疾病,改变照料常规等引起; c婴儿照料替代者或辅助者离去。④依恋障碍伴有拒食　起病于8个月或以后,指神经性厌食症。⑤依恋障碍共生型　a原发性:从早期的母婴互依关系障碍延伸至婴后期(超过18个月),由于母亲病态; b继发性:经一时期分离后重建母婴互依关系困难; c局灶性互依关系:母婴互依关系局限于身体器官的部分或其功能。(6)亲子关系障碍　如关系不融洽、父母未好好照管、母爱剥夺、虐待等。(7)婴儿期行为障碍　如婴儿激惹综合征、注意缺陷、睡眠问题。(8)环境障碍(超过婴儿适应能力)　如胎儿环境障碍:胎儿酒精综合症、婴儿风疹等。(9)遗传性障碍。(10)交往障碍　言语发育迟缓、倒退,用手势代替言语,异乎寻常句法,语言象征功能缺乏或迟滞。

4　临床检查和诊断

婴儿精神和行为障碍的临床诊断主要依据可靠的病史,精神和有关儿科和神经系统检查,以及配合实验室检查,然后,对从多方面取得的资料进行科学的综合分析,作出诊断。

4.1　病史格式及收集要点　在儿科病史格式中增加以下内容:现病史,这通常是与家长谈话的焦点。一般家长叙述儿童“坐不住,特别好动”,要求说清楚其严重程度,有无干扰儿童本人和周围人的生活和社会功能、以及在什么情况下发生和维持时间,当时有无发烧等身体不适。儿童对此能否控制,与环境变化有何关系等?在个人史中特别关注围生期有无产程过长、窒息、颅脑外伤、出生缺陷,早期喂养方式、营养和疾病、以及生长发育、智力和心理发展、与父母亲热和儿童的合群程度,亲属对其气质和行为的评价。家族史中了解父母婚前检查精神状态正常否?父母关系和出生婴儿是否在计划内,及对出生婴儿的期望(如对性别偏好、长相等),以及孕期有无病毒性感染、精神病、X线幅射和特殊用药、及家族精神病遗传史。

4.2　精神检查　当初次接触时,注意儿童长相、意识、活动程度和行为,但由于年龄小,心理发展处于萌芽状态,言语或言语表达能力又差,故对患儿精神状态的评估需借助以下方法。

4.2.1　直接观察法　儿童在装一面镜子和摄象机的活动室内自由活动,或观察他玩弄玩具小熊小狗、或与母亲一起交往等,对观察到的资料进行评估。

4.2.2　游戏法　在集体游戏中,他扮演什么角色,领头的或随从,或被排斥;观察动作的灵活性和行为的功能性,以及相应情绪变化。

4.2.3　印象法　对儿童的举止动作进行电脑摄影,然后细加分析其强度、指向性、协调性和行为性质。

4.3　心理测评　对有些特殊情况的患儿可能需要应用某种心理测评方法。如对发育状况,可用丹佛发育筛查测验(DDST)测查人际关系和自我帮助行为、精细和粗大动作、及言语能力。贝利婴幼儿发育量表(BSID)使用于评估2个月至2岁半儿童的智力发育水平,确定智力发育偏离程度,及CDCC婴幼儿智能发育量表,与Gesell量表的同时效度为0.5。

5　婴儿发育、心理行为障碍和心身疾病

该段只讨论起病于0～ 3岁的障碍。此外,虽起病于3岁和3岁以前,如精神发育迟滞、广泛性发育障碍,如孤独症、器质性脑病,及躯体疾病引起精神障碍已有专文讨论也不包括在内。现介绍常见的六种。

5.1　反应性依恋障碍　未能与母亲或其他抚养者建立起情感依恋关系,且他们的基本需要得不到满足,又常遭父母的冷淡、忽视或虐待,甚至故意的伤害。这类婴儿表现恐惧、忧愁、苦恼,且因缺乏安全感而保持高度警惕。这种障碍如长期存在,可妨碍生长发育,故称之茁壮成长障碍(failure to thrive),它的死亡率高得惊人。某育婴院改变抚养制度,喂食时保育员将他们抱起喂奶,与他们亲近和低声细语使他们体会到感情温暖。反应性依恋障碍又常发生于破裂或杂乱家庭,社区对此调查了解,监督对儿童合理抚养,并需给予精神支持和物资帮助。如父或母患有精神病,需考虑婴儿的托管或寄养。

5.2　原发生性依恋缺乏—医院病　婴儿出生后需长期住院治疗,而医院人员调班,常缺乏固定人员照料,因而建立不起情感依恋关系。这类儿童生长发育迟缓、智力落后,出现进行性衰退,动作和社会性发展也越来越迟缓,以至停滞。他们见到陌生人不显焦虑和退缩,或出现怪异装相和作态行为,称之为医院病。我国开展的爱婴医院活动和在育婴院、儿童福利院等推行“爱心活动”均有助于原发性依恋障碍的防治。如婴儿因病需暂时离开父母去住医院,父母须给他讲清楚,由母亲陪住或增加探视次数和时间,给儿童带去常作伴的玩具也有帮助。

5.3　离别性焦虑障碍　当与依恋的人(通常是母亲)离别时产生严重的焦虑,担心将被遗弃,或母亲将遭遇意外伤害而恐惧与惴惴不安。在母亲离开时遭到强烈反对,发狂似的哭叫和挣扎,并有惊恐表现。如母亲或其替代者离别前给儿童讲清楚,给予保证或约定邻居或小伙伴来作陪,就好得多。

5.4　睡眠障碍　婴儿期睡眠—觉醒结构发生了变化。正常婴儿在2周可不间断地睡4 h,5个月时可达7 h,到1岁时,儿童每日睡眠14 h白天只需2次小睡,2岁时每日睡眠量为12～ 13 h,白天只需睡一次,2～ 3岁时总睡眠量需要11 h。婴儿的充足睡眠对生长发育的关系很大。睡眠障碍较常见,应早期防治。

5.4.1　夜醒　婴儿不能整夜持续睡眠,而时时醒来,会引起生长发育不良。夜醒好发于1～ 3岁儿童Parkes(1985)报道在3岁的儿童中6%每晚有夜醒,4%每周有4～ 5个晚间出现夜醒;28%有1个晚间夜醒。病因包括照料方法不当,过多的关注,常抱、拍和摇着、或含着奶头使之入睡。父母不和,家庭气氛紧张,或睡前打骂儿童,或听可怕故事等,使入睡前儿童处于兴奋激动状态。也有环境嘈杂,居室过热过冷,衣被不适,饥饿口渴等。治疗以消除以上种种不良因素,对父母进行支持性心理治疗,纠正不合理抚养方法和父母本身的心理困扰和建立信心。Richer采取一种按时唤醒法,在了解患儿睡眠规律后,在其自然觉醒之前15～ 30 min将其唤醒,喂食,在引导入睡,逐渐养成持续睡眠。不主张服用催眠药物。

5.4.2　磨牙症　睡眠中上下牙齿摩擦,发出扰人的声响。国外报道儿童患病率为5%～ 10%。牙齿错牙合加上情绪焦虑易发生。在应激情况下,咀嚼肌是首先受累的肌肉之一,肌电图也显示咬肌和颞肌收缩增多。治疗采取自我暗示、肌肉松弛练习和生物反馈法等。重点在于白天保持情绪平静加上适当体育运动,即松弛加上适当体力消耗。磨牙症随年龄增长而减少乃至消失。

5.4.3　夜间摇头　睡眠时头部晃动、点头或伴有全身摆动。首先要排除癫痫,无特殊治疗,需要时可服安定或去甲羟基安定。本节未包括发生于较大儿童的睡眠障碍。

5.5　喂食和进食障碍　在食物充足、养育方式适宜,又无器质性疾病的情况下持续1月以上。

5.5.1　特殊喂食困难　这是一组特殊和严重的喂食

困难。在美国儿科住院患儿中占1%～ 5%。他们对喂食的反应迟钝、缺乏兴趣,且易激惹,常哭闹而难以抚慰。他们的表情淡漠、退缩和常处于警惕状态。他们常伴有神经调节、睡醒转换和反刍等消化功能失调。由于热卡不足,使激惹和发育迟缓加重,进一步加重进食困难和营养不良。严重者可危及生命。其病因与从早未建立情感依恋、缺乏安全感,父母因不能很好进食而加以强迫和恐吓,及本身存在神经调节障碍等有关。

5.5.2　异食癖　喜食通常不作为食物的泥土、墙灰或纸片等,并引以为乐。多数患儿的性格怪异,或与精神发育迟滞、或孤独症等同病。也有满足内心渴求以取得快感与本病有关。

5.5.3　神经性呕吐　进食后不久发生喷射性呕吐,但可继续进食。一般无明显严重营养不良和并发症。这类患儿常具有癔症性格。与生活适应困难、个人欲求无法满足等也有关,归之于躯体化转换障碍。

5.6　心身疾病　个体对心理社会紧张刺激的情绪体验能够引起不同生理反应,这些反应的反复出现或长期持续存在,能够损害机体的防御系统功能而导致心身疾病。婴儿心身发育均处于萌芽状态,对外界刺激尤为敏感,且缺乏言语表达能力,故心理社会刺激常以生理变化作出反应。如紧张性头痛、神经性呕吐、支气管哮喘、过敏性结肠炎、单纯性肥胖、呕吐和肠绞痛等,经临床和实验室检查发现心理因素在病因中占主要作用,但大多为功能性的。这类疾病在儿科儿保门诊或住院患儿中占相当大比例。美国Garralda(1987)报道,在儿科住院患儿中有33%属于心身疾病。

6　特殊治疗

在上述的论述中已提到治疗,尚有3种特殊治疗较常用:

6.1　个别支持性教育治疗　即使言语尚缺乏表达能力,但婴幼儿对父母待他们好坏会有感受。为此,常借助于游戏或其他活动进行心理治疗。如某患儿因出生一个弟弟后,父母偏爱弟弟而心怀不满。这时给他玩一玩具娃娃,他用手撕打,又用脚踩踏。这表现为医生提供他的真实情绪又为他发泄内心愤怒。医生寓游戏为他抚慰和讲述爱护弟弟的道理。同时,教育父母对儿童要平等相待。父母待他的态度改变后,他的易激惹和睡眠惊醒等症状得到缓解。

6.2　行为矫正治疗　根据操作性条件反射学说,认为人的行为从环境中学习得来的。若出现的行为良好,即符合社会规范,给予鼓励、表扬和物质奖励,这良好行为就会持续。反之,加以漠视、否定和惩罚,就会消退。这方法可促进儿童学到新的良好行为,或保持已获得的良好行为,或减少和消除不良行为。另一目的,用于治疗各种条件性不良情绪反应,如对狗、猫、黑暗或学校等产生恐惧,可采用脱敏法。如为他们讲述这些事物(件)的来源和性质,在大人鼓励和示范下逐步接近而消除恐惧。

6.3　家庭治疗　通过观察及与全体家庭成员会谈,了解家庭功能对患儿发病的关系,及形成家庭功能失调的原因。治疗师进行干预,促进改变。如推进家庭成员之间积极和建设性沟通,找出影响儿童心身健康的问题症结,加以改正,患儿病情随之康复。这时今后健康成长也将起积极作用。家庭治疗的适应症有情绪障碍、品行障碍、神经性厌食和心身疾病等。在家庭治疗同时也可进行其他形成的治疗。