孤独症谱系理论：孤独症的诊断和早期发现与早期干预

来 源：中国实用儿科杂志1997年(第12卷)第6期

作 者：陶国泰

摘 要：孤独症有器质性基础,但与智力发育迟缓或脑瘫不同,孤独症通常并不与脑结构或组织学显著损伤有联系。因此,孤独症的器质性基础必然是更为细微的,是不易发现和种类多样的。多数孤独症患儿的体格发育正常,没有明显的结构性脑病理学改变,也未遭受导致脑损伤的危险。有鉴于此,孤独症是否存在任何单一的基本缺陷,不论用神经心理、神经生理或神经病理学来解释,均难以阐明,故常笼统地称之为神经生物学障碍。为了验明基本缺陷的性质正在继续进行研究。

关键词：孤独症,孤独症表现,孤独症的表现,孤独症儿童,社会交往,示范,婴儿孤独症,自闭,自闭症

世界卫生组织儿童心理卫生合作中心 南京脑科医院儿童心理卫生研究中心(210029)

1943年Leo Kanner最早报告孤独症(自闭症)之后,由于此症起病年龄早、症状奇特、预后严重而引起学者们的广泛关注,开展了多领域的研究。但至今,对病因的研究结果仍存在分歧。我国是世界上人口最多的国家,也是孤独症患病数最多的国家。故极需开展流行病学调查,作为制订康复规划的依据,并开展诊断,早期发现,早期干预,以提高疗效。

1　孤独症的诊断标准

现今,人们认识到孤独症与其他发育障碍的区分,与其说发育迟缓,不如说发育偏离。孤独症是由异乎寻常行为、发育延迟和发育偏离所组成的一种混合状态。出于这一理由,现今国际上通常的精神与行为障碍两大分类系统ICD-10(WHO,1990)和DSM-IV(APA,1994)以及我国的CCMD-2-R(1994)有关孤独症的诊断标准均集中于以下4个方面。

(1)起病于出生后30个月或3岁之前

Kanner认为孤独症在出生后不久即表现出来,故称之为“早期婴儿孤独症”。后来,观察更多孤独症病例后,学者们提出只有2 /3属于此类,尚有1 /3病例在开始一、二年发育正常,以后才出现孤独症的表现。但对“发育正常”需持谨慎态度。有些病例,外表行为似乎正常,但言语和动作发育程序不规则,或细微行为改变未引起父母注意。故医生需帮助父母仔细回忆。在实际工作中,父母难以确定起病时间确是事实。这主要由于父母缺乏婴幼儿动作、言语和社会行为发展程序方面的知识,与婴幼儿接触少和观察不细致,或者遗忘。但规定孤独症起病于出生后30月(或3年内)作为一项诊断标准则甚为重要。其理由:①由起病年龄分布可与其他儿童期精神病的区别;②确定早期和晚期起病在症状学、病因学和结局有所不同。这对探讨病因和采取医疗康复措施是有意义的。

(2)社会关系障碍　顾名思义,孤独症表现中“孤独”是最常见的:①他们缺乏与亲人的依恋行为,这在5岁以前最为明显。他们在家不跟随父母;当父母返回时也不去迎接;当他们不舒服或跌倒了,不寻求父母的安慰;当父母前去拥抱时,不会伸起手和抬起身作好预备动作。社会关系障碍大都到2岁时才明显,至5岁以后这方面障碍程度减轻,或很多方面不再存在,但社会交往困难,如不会与其他儿童合作;不会建立起个人间的友谊;不了解别人的感受和缺乏同情心。双目对视的缺乏被认为是孤独症的特征性表现。据Orniz和作者观察,仅75%和57%的孤独症儿童出现眼接触回避。

(3)言语沟通障碍　言语发育延迟或不发育,如不会呀呀学语,不会以手势或其他形式进行沟通;言语的声调、速度、节律、重音异常等。言语的理解能力明显缺乏。他们刻板重复一些语词,但与环境或正进行的活动无联系。约1 /3的孤独症儿童原先说话伶俐,表达能力强,但至2岁后这方面能力逐渐丧失,甚至完全不会讲话,即使会讲话,言语表达缺乏灵活性,思维相对缺乏创造性和幻想性,对他人的语言和非语言性启示缺乏情绪反应。因此不能在扮演和模仿游戏中充当角色。

(4)行为、兴趣和活动的局限、重复与刻板　日常生活、兴趣和活动倾向于僵化刻板、墨守成规,包括①专注于刻板和局限形式的兴趣;②对不寻常物体产生依恋;③强迫性仪式动作;④刻板和重复动作癖好;⑤专注于玩具或物体的某一部分或无功能的部分,如气味或者质感;⑥拒绝改变生活规律或生活环境中细微末节,如移动居室内装饰品或家俱。如有改变会引起苦恼;⑦坚持履行无意义的常规的仪式;⑧刻板地专注于日期、路径或时间表;⑨常对某些物品产生强烈的情感依恋。如红砖、日历牌、塑料袋、服装、绒毛娃娃、某些日用品、地图和水果等。有一5岁女孩整日抱着重2.5公斤的红砖,若不出于强烈的依恋是无法忍受的。

当前,认为孤独症反映不同形式的脑器质性功能失调,而不是单一的疾病状态。孤独症有器质性基础,但与智力发育迟缓或脑瘫不同,孤独症通常并不与脑结构或组织学显著损伤有联系。因此,孤独症的器质性基础必然是更为细微的,是不易发现和种类多样的。多数孤独症患儿的体格发育正常,没有明显的结构性脑病理学改变,也未遭受导致脑损伤的危险。有鉴于此,孤独症是否存在任何单一的基本缺陷,不论用神经心理、神经生理或神经病理学来解释,均难以阐明,故常笼统地称之为神经生物学障碍。为了验明基本缺陷的性质正在继续进行研究。

另外,根据孤独症儿童的智能发育水平,划分为高智能型及低智能型两类,前者智力水平正常或接近正常,后者有较明显的智能损害。

2　孤独症的早期发现

(1)照料困难　这类婴儿中一部分睡眠少,好尖叫。只有在童车里推着走、抛着玩、听音乐或其他节奏感强的声音才使他们安静下来。他们倔强,妈妈抱着时不与她身体贴近;他们在洗澡和穿衣时挣扎和反抗。另一部分却特别安静,整天躺着不声不响,不注意灯光和周围的动静,甚至对父母来去也无所谓,即使饿了或不舒服也无表示。他们常在童车里摇晃或撞头,并对发光的东西和童车的轮子有浓厚兴趣,而对一般孩子感兴趣的东西却无动于衷。在7～ 8个月时尚分不清亲人和陌生人,什么人抱他们都一样。他们常回避眼对视,忽视周围人包括父母的存在。他们不需要父母的亲爱,与人感情疏远。他们不愿与小朋友在一起,宁可独自一人反而自得其乐。

(2)发育进度和次序异常　如到某一年龄阶段,正常儿童达到的而未达到,或者相反,过早出现一些与正常儿童迥异的情况。例如,孤独症儿童出生4个月时已能集中注意看大幅画,7个月时能看到父母叫“爸、妈”。2岁半上幼儿园,对认字特别感兴趣,很快就认得一千多字。但另一方面,他们站立和走路不稳定,发育也较一般儿童延迟。这种发育进度和次序紊乱对早期识别孤独症也是重要指标。

孤独症早期发现研究的最新发展,是Cohen等(1996)在英国由公共卫生护士和家庭保健医生应用1～ 2.5岁孤独症检测表(简称CHAT)对16000名婴幼儿作筛查,发现意向性手指东西、眼与眼对视和玩装扮游戏这3项具有关键性意义[6]。但CHAT只是筛查工具,仍需将可疑儿童转给儿童精神科或儿科医师,结合病史和多方面检查结果作最后诊断。

3　早期干预

孤独症并非精神病,而是广泛性发育障碍,其病因与环境因素无关,属于神经生物学问题。应用系统的、持续的以及有针对性的教育和训练,并以家庭和社区为基础,则收效较大,只部分患儿需要药物治疗,以改善症状。

(1)父母克服悔恨、内疚和失望情绪,积极参加治疗　给父母讲述孤独症的本质,环境因素与病因无关,帮助他们克服种种不健康情绪,制定有效的处理方案和处理实际困难的手段,成为早期干预的核心问题。

(2)为父母提供儿童发育的知识　这可让父母放心,有效地减少焦虑和更有效地去实现干预目标。

(3)培养孤独症儿童的独立性　父母根据孩子的发育水平,尽量培养他们的独立性,避免穿脱衣服、吃食物和外面的一切压力全靠父母解决。在父母监护下,让孩子到户外玩、带领他们去乘公共汽车,教他们主动买票或去商店购物。

(4)处理好与兄弟姐妹的关系,大家都来关心和照料孤独症同胞,使他们也来参加治疗。

(5)适应孤独症儿童的特殊需要　他们常有一些特殊需要,如不给予满足,就出现焦虑、恐惧和发脾气,甚至自伤和伤人等。为此,要求生活环境和例行习惯不变,或事先向他们说明。此外,家人如要他们做什么,需事先讲清楚,让他们有所准备,不致惊慌失措。

(6)“防患于未然”是家庭管教的最好方法。当孩子表现好时,父母要进行奖励。如他们未执行父母的吩咐,或有不当行为,也同样用简单的明确的词语进行批评教育,或取消去买玩具、去公园玩等承诺。

(7)建立感情依恋关系　基本需要得到满足,舒适和安全的环境,丰富多彩的生活内容,顺利地与父母亲(或替代者)建立感情依恋关系是促进婴幼儿正常发育的基本条件之一。

(8)促进言语发育　母亲要利用一切机会应用婴儿能听懂的“儿语”与他们交往。唱儿歌、讲简单和有趣故事,同时轻声地笑,扭动他的身子逗着玩,均有助于起到上述作用。父母和教师要用直接教育法,应用言语交往中常用的方式和进行示范,便于孩子模仿。只要孩子发出一点语音,就应奖励和强化。

以上是早期干预。待孩子到进幼儿园时期,应进行有系统有计划的行为矫治和特殊教育。

参考文献

1　洛娜·温著(孙敦科译).孤独症儿童_家长和专业人员指南.北京市孤独症儿童康复协会,1995

2　 World Health Organization. ICD-10.World Health Orga-nization.Geneva,1990;197～ 198

3　 American Psychiatric Association. DSM-Ⅳ ,WashingtonDC,1994; American Psychiatric Association

4　 Rutter M.Autism and pervasive developmental disorders:concepts and diagnostic issues. J Autism and Develop Dis-orders,1987;17(2): 159

5　 Tao KT.Infantile autism in China. J Autism and Develop-mental Disorders,1987;17(2): 289

6　 Baron-Cohen. Psychological markers in the detection ofautism in infancy in a large population.Br J Psychiatry,1996;158