孤独症谱系理论：儿童心理、行为和发育障碍概论

来 源：中国儿童保健杂志2000年10月第8卷第5期　CJCHC O

作 者：陶国泰　(江苏省南京儿童心理卫生研究中心,210029)

摘 要：陶国泰(1916-),男,1941年毕业中央大学医学院,后在美国加利福尼亚大学精神医学研究所主修儿童精神医学。回国后致力于此事业的发展。1984年创立“南京儿童心理卫生研究中心”。主攻方向为精神发育迟滞、多动症、孤独症等,发表论著80多篇,并主编 儿童和少年精神医学 等。有“中国儿童精神医学之父”之称。现任WHO精神卫生专家咨询团成员、美国儿童少年精神医学会荣誉会员,南京医科大学脑科医院南京儿童心理卫生研究中心专家

关键词：儿童孤独症,孤独症,行为问题,婴儿孤独症,语言发育,语言发育障碍,语言障碍,孤独性障碍,情绪障碍

文章编号:1008-6579(2000)05- 0311- 13

中图分类号:R749.94　　文献标识码:C

作者简介:　陶国泰(1916-),男,1941年毕业中央大学医学院,后在美国加利福尼亚大学精神医学研究所主修儿童精神医学。回国后致力于此事业的发展。1984年创立“南京儿童心理卫生研究中心”。主攻方向为精神发育迟滞、多动症、孤独症等,发表论著80多篇,并主编 儿童和少年精神医学 等。有“中国儿童精神医学之父”之称。现任WHO精神卫生专家咨询团成员、美国儿童少年精神医学会荣誉会员,南京医科大学脑科医院南京儿童心理卫生研究中心专家、教授及本杂志顾问。

1　概　述

随着社会的进步和医学的发达,危害儿童最为严重的传染病已被消灭或基本控制,以及营养不良也已大幅度下降,使疾病谱和死亡谱发生了改变。而今社会正处在急速变革中,给儿童发育增加了很多紧张因素。随之,家庭结构,亲子关系,养育观念和方法也发生改变,均影响儿童行为和个性的塑造。现今竞争意识加强,父母和教师对孩子以期望值普遍提高,常超过承受的能力,以及部分独生子女家庭的娇惯,外加社会的不良影响等,儿童心理,行为和发育疾病(障碍)的患病率有大幅度上升趋势,已经引起政府和全社会的关注。

2　国际通用的命名和规定

心理、行为和发育疾病的病因大多不明或机理未阐明、且无体征可见,与经典的疾病定义不符,故统称“障碍”(disorder)。婴儿期一段指0～ 1岁,鉴于这时期的心理发展尚处于萌芽状态,又无语言功能、且婴儿期一些障碍,如“婴儿孤独症”,约1/3至2～ 3岁症状才明显(或起病)。故在婴儿精神医学将婴儿期规定为0～ 3岁。少年期一般指13～ 16岁,泛指青春发育期,是从儿童至青年的过渡期,具有半幼稚和半成熟的特点。此时又是独立性和依赖性等错综矛盾的时期,也说明儿童期与少年期心理发展尚紧密联系。精神发育迟滞的诊断标准之一,即起病于18岁之前,说明脑发育在儿童和少年期均未成熟,随着少年期性发育开始成熟,身体和心理均发生急剧变化,也容易发生心理和行为问题。此时所发生的问题尚带有儿童期特征,情绪不稳,好冲动,控制能力差,自我批判和评论的能力尚不足。故今国际上儿童和少年常联称,如儿童和少年精神医学、美国儿童和少年精神病学会,其他如学术研究机构和书刊等也都如此。现有关心理、行为和发育障碍的诊断均需根据国际上通用的几大分类系统的诊断标准,一是为了提高诊断的正确性,二是为了有共同的标准也便于交流与合作。故共同的分类和诊断标准是促进学术和事业发展必不可少的。

3　儿童少年心理、行为、发育障碍分类

分类是一种编制程序,其目的为化繁为简,把障碍中性质、表现和结局相似者作为一个诊断类别,然后再细分为病种和病型。一个理想的分类应按病因分类,但如前述,多数障碍的病因不明,或由多因素引起,故根据起病经过、临床特点、病程和结局进行分类仍然是科学的。现今通用的分类有三:即世界卫生组织《国际疾病分类第5章:精神和行为障碍》第10版(ICD-10)和美国精神病学会《精神障碍诊断和统计手册》第4版(DSM-Ⅳ)。原先两者协调看法,力求保持原则上一致。但出于各自实验研究、临床经验以及文化背景的不同而在个别问题上出现不一致。如DSM-Ⅳ认为孤独症既出现于儿童期又可见于成人,将ICD-10“儿童孤独症”改称“孤独性障碍”;又如ICD-10“多动性障碍”,则因多动常伴有注意缺陷,故DSM-Ⅳ改称“注意缺陷多动障碍”(ADHD);又如ICD-10“情绪障碍”则因焦虑是核心而改称为“焦虑障碍”等。DSM-Ⅳ较ICD-10后5年出版,或许可代表当前发展的趋向。我国《精神疾病分类方案》第二版修订版(CCMD-2-R)发表于1994年,基本上与ICD-10相近,只突出我国文化特点。现以ICD-10为例,列为表1。有一统一的分类系统对比较不同地区精神和行为障碍的患病情况,提高诊疗和科研水平,以及加强国际间合作与交流将起到积极的推动作用。但应看到,几个分类系统虽修订过几次,分类程序和诊断标准的合理性、精确性和实用性不断提高,但不等于完善。随着经验的积累、科研的深入和认识的深化,故仍需十年八年修订一次,以求日臻完善。

4　儿童心理行为和发育障碍的年龄特征

儿童从胎儿起脑不断在发育和分化,一般认为至18岁才趋成熟。心脑结构和功能为基础的心理,也由于遗传-环境-教育的相互作用,加上自身实践,得以不断发展。心理的发展既有连续性、又有间断性。每个阶段有其年龄特征,也反映在心理、行为和发育障碍的各个方面,现分析如下:

表1　ICD-10儿童和少年精神、行为和发育障碍分类编号项目编号项目

F70～ F79精神发育迟滞F91品行障碍

F70轻度精神发育迟滞　F91.0局限于家庭的品行障碍

F71中度精神发育迟滞　F91.1未社会化的品行障碍

F72重度精神发育迟滞　F91.2社会化的品行障碍

F73极重度精神发育迟滞　F91.3对立违抗性障碍

F78其他精神发育迟滞　F91.8其他品行障碍

F79未特定的精神发育迟滞　F91.9品行障碍,未特定

F80～ F89心理发育障碍F92品行和情绪混合障碍

F80特定的言语和语言发育障碍　F92.0抑郁性品行障碍

F80.0特定性言语构音障碍　F92.8其他品行与情绪混合障碍

F80.1表达性语言障碍　F92.9品行与情绪混合性障碍,未特定

F80.2感受性语言障碍F93特发于童年期的情绪障碍

F80.3半发癫痫的获得性失语症　F93.0童年离别焦虑障碍

F80.8其他言语和语言发育障碍　F93.1童年恐怖性焦虑障碍

F80.9言语和语言发育障碍,未特定　F93.2童年社会性焦虑障碍

F81特定学校技能发育障碍　F93.3同胞竞争障碍

F81.0特定阅读障碍　F93.8其他童年情绪障碍

F81.1特定拼音障碍　F93.9童年情绪障碍

F81.2特定计算技能障碍F94特发于童年和少年期的社会功能障碍

F81.3混合性学校技能障碍　F94.0选择性缄默症

F81.8其他学校技能发育障碍　F94.1童年反应性依恋障碍

F81.9学校技能发育障碍,未特定　F94.2童年脱抑制性依恋障碍

F82特定性运动功能发育障碍　F94.8童年其他社会功能障碍

F83混合性特定发育障碍　F94.9童年社会功能障碍,未特定

F84广泛性发育障碍F95抽动障碍

F84.0儿童孤独症　F95.0一过性抽动障碍

F84.1不典型孤独症　F95.1慢性抽动或发声抽动障碍

F84.2 Rett综合征　F95.2发声和多种动作联合抽动障碍

F84.3其他儿童期瓦解性障碍(Tourette综合征)

F84.4多动障碍伴发精神发育迟滞和刻板动作　F95.8其他抽动障碍

F84.5 Asperger综合征　F95.9抽动障碍,未特定

F84.8其他发育障碍F98通常起病于童年或少年期其他行为情绪障碍

F84.9发育障碍、未特定　F98.0非器质性遗尿症

F88其他心理发育障碍　F98.1非器质性遗粪症

F89未特定性心理发育障碍　F98.2婴幼儿和儿童进食障碍

F90～ F98通常起病于童年、少年期的　F98.3婴幼儿和儿童异食癖

行为和情绪障碍　F98.4刻板动作障碍

F90多动性障碍　F98.5口吃

F90.0多动和注意障碍　F98.6言语急促杂乱

F90.1多动性品行障碍　F98.8其他特定性行为与情绪障碍

F90.8其他多动性障碍　F98.9未特定行为与情绪障碍

F90.9多动性障碍,未特定F99未特定精神障碍

表2　多动症在不同年龄阶段的临床表现

年龄阶段　　　　　　　　　临床表现

婴儿期不安宁,易激惹,行为不规则变化,过分哭闹,叫喊,饮食差,活动度保持高水平

学龄前期干预每一件事,注意集中时间短暂、不能静坐、好发脾气,很早入睡或很早醒来,对动物残忍,行为具有攻击性、冲

动性、破坏性,参加集体活动有困难,情绪易波动,遗尿

学龄期注意集中时间短暂,好白日做梦(女孩),不能静坐(男孩),忍受挫折的耐受性差,对刺激的反应过强,学习困难,不

能完成作业,具有攻击行为,好冲动,与同伴相处困难,自我形象不好

中学时期接受教育(能力)迟钝,注意集中时间短暂,缺乏动力,不可靠,具有攻击行为,好冲动,对刺激的反应过强,过失行为

多,情绪易波动,说谎,容易发生事故,自我形象不好

成年时期注意容易转移,好冲动性,情感易暴发,与同伴的关系难持久,不能放松,参加集体活动有困难,酗酒,戏剧性表现,

工作不能胜任,经常与人争执或打架

4.1　病因学年龄特点

凡属发育障碍在出生时或出生不久就显现出来。如先天愚型有特殊面容和出生缺陷,在出生时即可认出,这说明先天愚型由遗传因素引起。又如孤独症起病于出生不久或30月(或3岁)以前,虽对病因进行了多方面研究,但至今未能阐明。孤独症病例中70%伴有智力缺陷,并有1/4～ 1/3病例伴有癫痫发作,故一致认为由神经生物学因素引起。情绪和行为障碍随年龄增长,发生率也增加,心理社会因素在病因中占的成分就愈大。

4.2　临床表现的年龄特点

多动症在不同年龄阶段可有不同表现,如表2。

又以儿童精神分裂症为例,年龄越小,脑发育和言语功能越不成熟,无妄想,而都为病理性幻想,随年龄增大向妄想过渡。感知障碍在年幼儿童从幻视、幻触、幻嗅等形象而具体的较常见,内容简单和原始;年龄较大者则以幻听和言语性为主,内容逐趋复杂和抽象性。情绪障碍如焦虑、恐惧和抑郁等在言语能表达内心体验时才易识别。而年幼儿童则常见烦燥、哭泣、情绪不乐、不与小伙伴玩耍、食欲减退和睡眠不安、夜惊等。

4.3　神经系统成熟过程的年龄特点

儿童发育障碍由于脑发育迟缓或阻滞所引起。随着儿童的年龄增长,发育障碍的程度会有所减轻。以至多动症中大多活动过度至青少年会减轻或消失。功能性遗尿是最好的例子,5岁儿童的患病率在男童为7%,女童为3%;10岁时男童为3%,女童为2%;到18岁时,男性为1%,而女性为0。又如口吃,以3岁时最多见,到9岁后已无新发病者。由此说明,神经系统随年龄增长在不断成熟,而发育、心理和行为障碍的发生率和障碍程度也在变动。但至18岁,也即神经系统发育成熟后,这种变动就小了。如有变动,主要由环境因素引起的。

4.4　儿童神经系统脆弱性和代偿性特点

婴儿期脑的发育不仅体积增大(新生儿脑重约390克,到9月时增加至440克),且神经突触不断增加和神经纤维髓鞘化日益改善。这时脑神经元细胞十分脆弱,极易损伤。但另一方面,未成熟脑组织的代偿性也高。如婴儿出生时,窒息和脑缺氧,按常理将发生脑瘫和智力缺陷。但若经过精心照料和给予合适刺激,则这儿童发育可良好,或有缺陷则程度较轻。这就是代偿的结果。又如二三岁儿童已养成控制排尿的习惯后,但尚不牢固,一旦受惊或精神紧张时,又发生遗尿。当精神紧张(如离家住医院)消失后(出医院又与父母会合),小便控制就很快恢复。儿童的行为问题和不良习惯如时间不长,性格也尚未定型,可有较大可塑性,而易矫正。儿童心理和行为障碍几乎有一共同特点,早期发现和早期治疗的效果就好。

4.5　家庭影响的年龄特点

儿童年龄越小,受家庭的影响越大。儿童心理和行为障碍也如此。不论发生的原因或治疗及结局均与家庭有密切关系。如建立良好的养育观念和方法,以及融洽和愉快的家庭气氛和亲子关系,对儿童的健康成长关系重大,对心理、行为和发育障碍的康复也密切相关。所以,“家庭治疗”在治疗中占有重要地位。这些障碍的病因不外乎生物的、心理的和社会的因素,不过各有侧重,多数为综合作用的结果。因此,治疗也以综合治疗为宜,家长的参与和积极配合是不可缺少的。

5　儿童少年心理、行为和发育障碍的严重程度

WHO1977流行病学调查报告,在发达国家,发生在3～ 15岁儿童少年中持久的和社会适应缺陷的心

理、行为和发育障碍的现患率达5%～ 15%,并声称发展中国家虽资料不全,估计现患率差不多。美国卫生和服务部精神卫生研究所于1990年报告,在18岁以下儿童少年中,17%～ 22%(约1.1～ 1.4× 107),儿童少年患有可诊断的精神、行为和发育障碍,其中约(7.5× 106)几乎一半患有严重障碍。我国只有个别障碍,如精神发育迟滞、多动症等患病率报告,但缺乏在儿童少年中精神障碍的总体患病率报告。据WHO和美国的调查资料推算,我国是美国人口约4倍多,儿童和少年中患心理、行为和发育障碍者不会少于一千万。这惊人的数据,给众多患儿产生的切身痛苦外,给家庭和社会带来巨大的负担。由此可见,加强调查分析,科学研究,发展多科协作和人员培训,以及扩大防治和社区服务已为当务之急。