孤独症谱系理论：神经发育评估与早期发展

来 源：教育生物学杂志 2017 年 9 月第 5 卷第 3 期

作 者：陈文雄*

广州市妇女儿童医疗中心脑病中心神经内科 (广州 510623)

陈文雄，副教授，博士 ( 香港大学) ，广州市妇女儿童医疗中心脑病中心神经内科主任兼心理科主任。从事小儿神经与发育行为障碍的临床、科研及教学工作。主持及参与国家级与省市级科研项目 11 项; 在国内外学术刊物发表论文 40 余篇; 参编 《发育与行为儿科学》及 《儿童保健与发育行为诊疗规范》 等专著及教材。现任中华医学会儿科学分会发育行为学组委员、中华医学会行为医学分会科普学组委员、广东省医学会儿科学分会发育与行为学组副组长、广东省医学会罕见病学分会神经肌肉病学组副组长、广东省残联儿童孤独症康复专业委员会副主任委员、广东省孤独症康复教育协会理事、广州市人口和计划生育专家委员会成员及广州地区妇女儿童保健专家库成员，Neuropsychiatry ( London)副主编及 《教育生物学杂志》、《中国儿童保健杂志》编委。

［摘要］ 神经发育评估的主要目的在于早期发现延迟的或异常的发育，为没有通过发育筛查的儿童提供诊断性发育评估及可能的病因学诊断，以便: 帮助儿童达到最大化的潜能; 提供及时的治疗或干预 (尤其对听力及视力损害); 为可能需要特殊需求帮助的儿童提供尽可能早的照顾及管理。掌握生长发育的一般规律、发育里程碑 (技能领域: 粗大运动，精细运动，视力，语言与听力，社会适应性; 中位数年龄与极限年龄)、发育流、发育监测与筛查及发育多样性的概念是神经发育评估的基础。神经发育评估始于综合病史获得，包括出生史、医学史、发育史、行为史、教育史、社会史及家族史; 综合体格检查包括生长发育参数评估、一般体格检查及神经学评估; 观察与引出被评估者相关发育技能与行为是评估过程中的一个挑战性组成部分。异常发育的诊断性诠释采用延迟、偏离及分离原则。神经发育评估应该产生一个诊断性总结、一个病因学假设以及一个早期转介与干预策略。

［关键词］ 神经发育评估; 发育里程碑; 发育流; 综合病史; 综合体格检查; 延迟

Neurodevelopmental assessment and early development

CHEN Wenxiong*

Department of Neurology，Brain Center，Guangzhou Women and Children＇s Medical Center，Guangzhou 510623，China

［Abstract］ The primary purpose of neurodevelopmental assessment is to identify delayed or abnormal developmentat an early stage，and provide diagnostic developmental assessment and possible etiological diagnosis for children who havenot been passed the screening， so as to help children achieve the maximum potential， give a prompt treatment orintervention，especially of hearing and visual impairment，and provide care and management for children in special needs asearly as possible． To understand the concepts of the general rules for development，developmental milestone ( skill domains:gross motor，fine motor and vision，language and hearing，social adaptability; median age and limit age) ，developmentalstream，developmental monitoring and screening， and developmental variation， is the basis of neurodevelopmentalassessment． Neurodevelopmental assessment starts in the gain of comprehensive history，including birth history，medicalhistory，developmental history，behavior history，education history，social history，and family history． Comprehensivephysical examination includes growth parameters assessment，general physical examination，and neurological evaluation．The observation and elicitation of relevant development skills as well as behaviors of the assessed play a challenging part inthe process of assessment． Diagnostic interpretation of abnormal development is based on the principle of delay，deviation，and disassociation． Neurodevelopmental assessment should yield a diagnostic summary，an etiological hypothesis，and anearly referral and interventional strategies．

［Key words］ neurodevelopmental assessment; developmental milestone; developmental stream;comprehensive history; comprehensive physical examination; delay

神经发育是一个动态复杂的过程，始于出生前，通常以一个可预测的顺序及可预见的速率发展。神经发育评估主要集中在生命的最初几年，针对婴幼儿、幼儿和学龄前儿童可观察的发育标志物数量众多，且变异小［1］。

1 神经发育评估:

目的

神经发育评估的主要目的在于早期发现延迟的或异常的发育，为没有通过发育筛查的儿童提供诊断性发育评估，以便:① 帮助儿童达到最大化的潜能; ② 提供及时的治疗或干预 (尤其对听力和视力损伤); ③ 对可能需要特殊需求帮助的儿童提供尽可能早的照顾及管理。

2 神经发育评估:

概念

现代发育评估很大程度上是基于 Gesell 等［2］的开创性工作，详细记录了正常儿童发育的时间点及顺序; 观察到发育是一个有序的、同步的、连续的过程; 有规律性可循; 首次建立了发育里程碑常模。开展神经发育评估，必须掌握以下基本概念。

2. 1 生长发育的一般规律

生长发育遵循由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂的规律［3］。从广义上来说，以刺激为基础的反射，到以特定的、面向目标的、越来越精确的反应。神经发育的次序常以发育里程碑来描述。

2. 2 发育里程碑

重要的发育技能被称为发育里程碑。涉及两个相关重要概念: 中位数年龄 (median age) 及极限年龄 (limit age)［4］。中位数年龄指一半标准儿童人群达到相应发育水平的年龄，如 50% 的儿童独走年龄是 1 岁; 极限年龄指本应达到某一发育水平的年龄，通常指均数加上两个标准差年龄，如97. 5% 儿童独走的年龄是18 月龄。极限年龄未达标者应转介接受进一步评估或干预。主要发育技能领域包括粗大运动、精细运动与视力、语言与听力及社会适应性。粗大运动技能是发育初始进步最明显领域; 因精细运动技能需要好的视力，语言发育依赖可靠的听力，故分别将上述两个领域捆绑在一起评估; 社会适应性则是一个谱系的心理发育过程。各领域技能发育里程碑的极限年龄见表 1。

表 1

发育里程碑 ( 极限年龄)极限年龄 粗大运动 精细运动 /视力 语言/听力 社会适应性

2 个月 微笑

3 个月 注视及视觉跟踪

4 个月 头控

6 个月 伸手抓物

7 个月 多音节咿呀学语

8 个月 换手抓物

9 个月 独坐

10 个月 辅音咿呀学语 害怕陌生人

12 个月 独站 拇食指对指拿物

18 个月 独走 说 6 个有意义的词 自己吃 / 匙羹

24 个月 短语

24～30 个月 象征性游戏

30 个月 3 个单词的句子

36～42 个月 互动游戏

2. 2. 1 粗大运动 粗大运动发育关注粗大全身运动，主要涉及躯干及腿部发育，与坐、爬、走及跑等运动密切相关［5］。最终的目标是获得独立和自主运动。原始反射是自发运动模式，在宫内已出现，持续到出生后的 3～6 个月。经典的原始反射包括拥抱反射、不对称颈强直反射 (asymmetrictonic neck reflex，ATNＲ) 等。随中枢神经系统成熟，原始反射被抑制，婴儿开始有目的运动。例如，在 ANTＲ 持续时期，婴儿无法从背后向前翻身，把双手放至中线位。ANTＲ 在4～6个月龄消失，同一时间翻身等技能开始出现。姿势反应建立正常的空间头体关系，例如保护性伸展，允许婴儿向前、向侧、向后跌倒时，能够撑住自己。这些反应出现在 6～9 个月之间，同一时间婴儿开始学着向坐姿及跪姿过渡。

2. 2. 2 精细运动与视力 精细运动发育关注肩膀、手臂及手的使用，将运动细化至手及手臂运动，如抓、握、捏及掷物，与使用上肢从事及操作环境密切相关［5］。出生后的头 4 个月视觉－运动的发育占据主导地位。新生儿的视力差，3 岁达成人水平。多数足月新生儿能够固定和水平跟踪，更喜欢看脸。出生初始眼睛可能出现斜视，但 12 周龄时不应再出现斜视。视觉-运动的发育异常可能是因为视力损伤、显著的运动损害及(或) 智力障碍造成的。

2. 2. 3 语言与听力 语言损害包括表达性损害、接受性与表达性混合损害及语用性障碍。表达性语言损害表现为词汇简单有限，或言语生成能力欠佳 (发音清晰度、发声，或流利度)。接受性语言延迟，可伴表达性语言障碍。接受性及表达性语言障碍常因关注表达性语言延迟而识别。语用语言指有能力从声音的声调或韵律，而不是单从文字上的意思，来领会讲话者的含义。理解幽默、讽刺、成语，需要具备语用能力。语用技能也包括理解非言语沟通的能力，如面部表情、眼神对视、及手势语言等。语用语言技能的缺失多表现为社交 延 迟，常 见 于 孤 独 症 谱 系 障 碍 ( autismspectrum disorder，ASD) 儿童。异常言语及语言的发育也许是原发性语言障碍或智力障碍、听力损害、ASD、或者是运动性语言障碍的继发结果。早期发现及治疗听力损伤，能改善言语/语言及行为。

2. 2. 4 社会适应性 最早的社交里程碑是照顾者与婴儿之间的亲密关系。婴儿在出生后第一个月学会识别母亲的声音。接着是可测量的重大社交里程碑: 微笑。共同关注是典型的社交里程碑

。最早发生在约 8 月龄，当婴儿跟随照顾者注视同一方向。10 月龄后，婴儿总是把头转向叫名者，进一步体现了她/他与环境之间的联系。缺乏年龄-适当的联合注意技能，应转诊进行进一步的评估。社交技能很大程度依赖于合适的语言。如果语言技能延迟，社交技能很可能也延迟。适应性技能如喂养、如厕及穿戴依赖于合适的运动技能以及

认知能力。适应性技能延迟，必须注意排除智力障碍可能。社交技能延迟或者反常，与沟通发育的延迟及偏离相关联，在 ASD 儿童身上尤为突出。

2. 3 发育流

技能的发展并非孤立，而是相互关联的。如果将 不 同 时 间 点 的 里 程 碑 看 成 是 一 个 “点 ”(dot)，那么一个领域的所有里程碑的点相连，就连成了一条 “线” (line)，在发育行为儿科学上，谓 之 “流 ”( stream )，在 其 前 冠 于 “发 育 ”( developmental ) 二 字， 则 称 之 “发 育 流”(developmental stream)。 “流”一词反映了流体的或动态的发育过程［6］3。如若将各领域或各发育流同时排列在一起，加以整合，则形成飞流直下、形象生动的 “瀑布流”。在发育儿科学上，本文中简称之为 “瀑流” (waterfall flow)，代表发育的“点”、“线”之外，融合而成的一个连续的、动态的、同步的 “面”(surface)。其中，“点”代表即时的静态评估，“线”代表可追朔的纵向评估，而“面”则代表可对比的横向评估儿童的发育依赖于相互依存的发育流的发展。

神经发育评估需要兼顾 “点”(里程碑)、“线”(发育流)以及“面”(瀑流)。例如解决问题、语言及精细动作的技能都是婴儿发展正常社交技能的需要。故而，发育的奇迹，并不是在任何给定的发育流中获得的里程碑，而是跨发育流 ( 瀑流) 发育呈现出惊人的同步性。

2. 4 筛查与监测

熟悉神经发育的基本概念，可帮助儿科医生监测孩子的发育进程，但不应取代系统性的发育筛查及监测程序。发育监测与筛查对发育行为的早期识别重要［7］。监测分为结构化监测及非结构化监测。结构化监测指通过使用标准化的评估工具定期地筛查提升过程与决策; 非结构化监测指筛查过程及决策依赖于主观印象或随机观察。

2. 5 发育的多样性

生长发育虽按一定规律发展，但在一定范围内受遗传及环境的影响，存在相当的个体差异。内在影响包括基因决定属性 ( 如身体特征、气质) 以及孩子的整体健康状况。婴儿期和童年时期的外在影响主要来自家庭。父母和兄弟姐妹的性格、照顾者的养育方式、文化环境、家庭的社会经济地位及其对时间和金钱的影响都对儿童的发展起到了一定作用。

3 神经发育评估:

流程神经发育评估所获取的信息可能帮助诊断，特别据此而做出的病因学诊断。评估始于综合病史的获得，尤其是获得各技能领域 ( 发育流) 里程碑的发育史。

3. 1 综合病史

神经发育评估的第一步是获得发育筛查所识别高危儿的综合病史，包括出生史、医学史、发育史、行为史、教育史、社会史及家族史。父母的主诉通常关注儿童达到相应里程碑的年龄，如还不能坐或爬，或者说的不够多或者不够清楚等。有时，主诉比较模糊: 如 “这个孩子不像我的其他孩子”或 “教师告诉我，带孩子来做一个评估”等。无论是哪一例，对有问题的发育流皆应进行全面评估，同时观察其他可能没有被父母所关注的发 育流。有时，主诉也许 仅仅 只是 “冰山 一角”。

3. 1. 1 出生史 父亲年龄

、母亲年龄及胎次，怀孕时并发症 (出血、高血压、糖尿病等)，宫内感染 (水痘、风疹、巨细胞病毒及弓形虫等) 与毒物 (酒精、烟草、药物滥用等) 的暴露，出生及接生并发症，新生儿问题等。早产人群当中，发育障碍，如脑瘫、智力障碍、视力/听力损害、学习障 碍、 注 意 缺 陷 多 动 障 碍 ( attention-deficithyperactivity disorder，ADHD ) 以及神经发育后遗症的风险随胎龄及出生体质量的减少而增加。

3. 1. 2 医学史 询问医学及外科手术史，

确定与感染、创伤、发作性障碍、慢性病、代谢病、内分泌障碍及外科手术相关的风险。医学史信息能提供一个关注相关风险的线索。例如，一个无并发症的膜下腭裂修补或一个心脏畸形的修补，可能没有直接影响到被评估者的发育结果，但却提醒评估者，应注意存在遗传综合征、中线缺失及神经发育障碍的可能。

3. 1. 3 家族史 相关的家族史可提供相关障碍不同程度的风险，包括反复流产史、遗传病、神经病或精神障碍、智力障碍、言语/语言延迟、运动发育延迟、听力或视力损害、学习障碍、ADHD、ASD 等。

3. 1. 4 发育史 每个发育流皆应仔细回顾，确定达到具体里程碑的年龄，以便估计既往在每一个流中的发育商 ( development quotient，DQ)，然后近似得出一个相对一段时间的发育率。发育平台期或发育倒退的历史需特别关注。在前面稳定的里程碑达到之后，无法再获得新的里程碑，是发育平台期的例子，最常见于语言发育。例如，患有严重听力损害的儿童获得 6～8 月龄的咿呀学语之后，不再进步。再如，约 1 /3 的 ASD 儿童在 18～30 月龄之间语言或者处于平台期或者失去之前已获得的语言及社交技能。倒退或失去之前已达到的里程碑，虽然在 ASD 儿童的语言及社交技能领域中常见，临床上可能还需要进行额外病因学的检查。当倒退包括了运动或认知发育领域，一个彻底的神经学评估，包括神经影像学及实验室检查，用以排除神经退行性疾病是必要的。

行为史及教育史是发育史的重要组成，行为障碍也许在社交行为、依从性问题、攻击性、多动、刻板行为及自伤行为等领域被发现。异常表现，如不成熟的游戏技能、缺少与其他孩子交往欲望或者尴尬地进入或回避社交情境，也许出现在 ASD 儿童的行为史当中，或在直接的评估当中。ADHD 行为也许在主诉中提及，或在初始就诊当中被发现，进一步的评估涉及注意力、分心、冲动、多动及学业等情况。出现依从性欠佳及攻击性，应注意这些行为是否源于语言或认知需求超出了儿童能力的沮丧，亦或是因原发性的行为，均需给予相关行为调节。运动刻板 (例如: 用手拍打、旋转、强迫性的跳跃或踱步) 及自伤行为常见于智力障碍、ASD 及感觉缺失者。

3. 1. 5 社会史 社会史应该评估心理社会及社会

经济的风险。评估可能涉及直接或间接影响家庭及儿童心理社会压力源，包括父母的教育史及雇佣状态; 家庭经济状况; 夫妻不和或离婚; 单身－父母家庭; 频繁搬家; 毒品的滥用或暴露; 体格史、性史、精神虐待或忽视; 家庭成员/照顾者有精神障碍或发育障碍; 以及照顾儿童的质量。孩子需要或正在接受的早期干预服务或学校服务等。

3. 2 综合体格检查

综合体格检查包括生长发育参数评估、一般体格检查及神经学检查。观察儿童从初见时开始;体检应让孩子被感知到像一个游戏，虽然孩子也许并不会总是遵从你的指令; 使用的玩具包括积木、球、小汽车、洋娃娃、铅笔、纸、图画书等;同时评估所有发育流，在脑海中形成一个发育轮廓; 评估结束时，应能够描述孩子能做什么，不能做什么，哪一个发育流异常或可疑; 临床体征可能帮助诊断或指导实验室检查。

3. 2. 1 生长发育参数 测量头围

、身高及体质量，并记录历史生长发育参数。均匀的小身材 (身高、体质量及头围) 可能被家族史/生长模式及已知风险 (如早产或宫内感染) 所解释。出生时小头畸形也许因感染所致或宫内大脑破坏; 出生时头围正常，出生后头几个月进行性减小，也许遭受围产期不良事件。头围减小在出生后 6 个月才开始出现的女孩，应怀疑是否患 Ｒett 综合征。大头是与先天性或获得性脑积水、一些遗传性过分生长综合征及代谢综合征 (如 Canavan 综合征) 相关联。高/矮身材必须首先考虑是否遵从家族性生长模式，病因学注意内分泌功能障碍: 矮身材 ( 如成骨发育不良等)、高身材 (脆性 X 综合征、马凡综合征等) 相关联的综合征以及过度生长综合征(高度、体质量及头围均超过 2 个标准差)，如Sotos 综合征等。

3. 2. 2 一般体格检查 一般体格检查包括可能存在的畸形特征: 脸

、肢体、身体比例、心脏及生殖器; 识别神经皮肤标志物: 神经纤维瘤 ( 牛奶咖啡斑) 及结节性硬化 (色素脱失斑) 等; 注意中线缺失、腭裂 (或黏膜下层裂)、心脏缺损、泌尿生殖器异常等; 头、脸、耳朵或发际线的畸形特征也许细微，但可能表明与智力障碍相关联综合征; 关注视力及听力异常情况。多数遗传综合征是一个集体格及神经行为特征为一体的综合体:没有一个简单的畸形特征或神经行为模式具有诊断性，也没有一个综合征需要出现全部的综合体特征。对可能需要特殊需求帮助的儿童 (如先天性甲状腺功能低下、苯丙酮尿症等)，提供尽可能早的照顾及管理。

3. 2. 3 神经学评估 神经学检查包括左右利手、颅神经功能、肌张力、肌力、深浅反射、病理反射、原始反射、姿势反应以及运动功能评估。对可行走的儿童，关注其步态质量、运动功能 ( 爬阶梯、从坐位站立或蹲姿) 及精细运动质量。对于更大的儿童，关注认知、语言、学习或行为情况。一些神经系统软体征亦应关注。

3. 2. 4 行为评估 行为评估通常是神经发育评估

过程中一个具有挑战性的组成部分。有时 ADHD儿童在就诊时就表现出注意困难或明显多动及冲动。同样，ASD 儿童也许表现出经典的孤独症症候，如注视躲避、联合关注欠佳、叫名不理及刻板行为。然而有时，如就诊期间，儿童可能很少展示出父母所关注的行为模式。父母、教师或儿童照顾者所提供的有关儿童在不同环境中的行为评分量表，对儿童行为的客观信息及严重性给予了相对量化的评估，但不能替代临床医师而被单独用来作为临床诊断的工具。

3. 3 神经发育评估

: 工具

针对普通儿童保健人群综合发育状况的父母

报告类的筛查工具，常用的有年龄与发育进程问卷 (ages stages qestionaire，ASQ)

及父母发育状态评估 ( parents ＇ evaluation of developmental status，PEDS); 针对 ASD 特异性筛查工具主要有幼儿改良 孤独症量表 ( modified checklist for autismtoddlers，M-CHAT) 。ASQ、PEDS 及 M-CHAT 已成为 3 个在美国保健处所为 0～5 岁儿童提供筛查最常用的工具［8］。值得一提的是，国内已经引进或改良了一些标准化筛查量表，如 ASQ 简体中文版(ASQ-C)、CHAT-23。国内目前常用的筛查性测试量表有丹佛发育筛查测试、皮博迪图片词汇测试、画人测验、入学准备测试等; 诊断性测试包括韦克斯勒学前及初小儿童、学龄儿童的智力量表、盖赛尔发育诊断性测验、贝利儿童发育量表等。智力障碍的诊断与分级必须结合适应性行为的评定结果。国内现多采用婴儿-初中生社会生活能力量表。新生儿听力筛查可通过耳声发射及脑干听觉诱发电位检测。

3. 4 神经发育评估

: 异常

异常 发 育 的 评 估 采 用 延 迟 ( delay)、偏 离(deviation) 及分离 (dissociation) 原则［1，9］。发育延迟指发育流当中的里程碑是以延迟的速率但正常的次序到达。通常应用 DQ 来表示延迟的程度。当婴幼儿 60 ＜ DQ≤80 时，这一延迟程度的儿童应当行二次间隔的评估; 当婴幼儿在任何一个发育流的 50 ＜ DQ≤60 时，应该行全面评估; 而婴幼儿在任一发育流 DQ≤50 时，易发现特定的器质性病因［6］25。偏离指某个发育流非常态的里程碑次序的达成。通常是较难的发育能力先于较易的发育能力。例如，儿童在能够独坐之前就会爬，显示粗大运动技能发育的偏离。分离指发育流之间不同的发育速率，反映两个发育流相比较时，发育速率上有差异，其中一个流明显落后。例如语言障碍儿童的语言发展明显落后于运动发展。

3. 5 神经发育评估

: 诠释

延迟与分离的原则需应用于全部发育流中诠释结果，兼顾偏离。各发育流全面延迟，应考虑全面性延迟，而一个或跨几个发育流的延迟则考虑特异性延迟。例如，儿童粗大运动 DQ 为50，有运动里程碑获得延迟病史和躯体及神经系统检查异常结果，应考虑脑瘫。语言及视觉-运动 (非言语) 领域的技能延迟 (DQ ＜ 70) 与智力障碍的诊断相一致，通常伴随适应性技能延迟

。语言技能延迟，而非言语/视-运动技能正常，是认知发育领域分离的典型病例。沟通障碍也许也伴随社交缺失，提示需注意排除 ASD。延迟与分离诊断性诠释见表 2。

表 2 延迟与分离诊断性诠释

项目 脑瘫 智力障碍 沟通障碍 孤独症

粗大运动 DQ ＜ 50 正常或延迟 正常或延迟 正常或延迟

语言 正常或延迟 DQ ＜ 70 延迟 延迟

视觉-运动或非言语正常或延迟 DQ ＜ 70 正常 正常或延迟

适应性 正常或延迟 延迟 正常 正常或延迟

社交 正常或延迟 正常或延迟 正常或延迟 延迟

与延迟及分离不同，偏离不用于诊断。但出现偏离，表明一个流非常态发展，临床医生应提高被评估者可能存在基础发育病理的警觉度。例如，语言能力的显著偏离，如识别字母和背诵字母表，但不使用任何言语进行沟通，则高度疑似ASD 的诊断。此外，临床医生需要意识到一些行为异常，可能源于气质和心理因素等。

4 神经发育评估:

结论

正常发育意味着所有 4 个发育流稳定进步，获得的技能发生在极限年龄之前达到。假如存在发育延迟或异常，应考虑是否影响了所有 (全面性延迟) 或者仅仅影响了一个或夸几个发育流 (特定性延迟)。神经发育评估内容包括以下基本组成部分: ① 完整的综合病史; ② 完整的综合体格检查; ③ 建立各发育流 DQ 值。评估应该产生一个诊断性总结、一个针对异常的病因学假设 ( 结合医学评估) 及一个早期转介及干预策略。致谢本文为第七届国民素质论坛 ( 上海) 邀请报告，特此致谢!

参考文献

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