孤独症谱系理论：孤独症谱系障碍诊疗现状与展望

来 源：2015 年 7 月中山大学学报（医学科学版）第 36 卷

作 者：静 进（中山大学公共卫生学院妇幼卫生系 ，广东 广州 510080）

作者简介：静进，教授 ／ 博士生导师 ，中山大学公共卫生学院妇幼卫生系主任。 长期从事教学、科研和儿童发育与行为疾病诊疗工作，专长诊疗儿童孤独症、学习障碍、多动症、抽动症、情绪障碍等；开展儿童神经心理特征和相关脑机制的科学研究，主持 7 项国家自然科学基金项目、“十二五”重点项目分课题和卫生公益重大项目以及多个省部级科研项目，迄今培养博士硕士研究生 60 多人，主参编各类高校教材 ／ 专著 34 部，发表科研论文350 多篇 ；是第五届宋庆龄儿科医学奖获得者 。 兼职中华预防医学会儿童保健分会副主任委员、国家卫生标准委员会委员、中华医学会儿科学分会发育行为学组副主任、广东省妇幼保健学会副主任、广东省突发公共卫生事件应急专家组成员、广东省残疾人康复协会儿童孤独症康复教育专委会主任等。 还兼任《中国儿童保健杂志》《中国学校卫生杂志》《中国心理卫生杂志》 副主编，《中华儿科杂志》《中华医学杂志 （英文版）》《中华预防医学杂志》《中国实用儿科杂志》等的编委。 E－mail：jingjin＠mail．sysu．edu．cn

摘 要：孤独症谱系障碍（ASD）是一组病因未明、致残率极高、以症状定义的神经发育障碍性疾病。 近年来，不同领域的科学家对 ASD 的研究取得了诸多成果，包括对行为定义取得了共识、提高了婴幼儿早期表现认识、多方面了解其神经心理机制、发现罕见和常见的基因突变、逐步建立及完善系统性临床评估和循证干预措施等，但仍存有很多谜团有待进一步研究探索。 本文对 ASD 的流行病学特征、发病机制、诊断与评估及康复治疗研究进行论述。

关键词：孤独症谱系障碍；流行病学；发病机制；诊断；治疗

中图分类号：R72

文献标志码：A

文章编号：1672－3554（2015）04－0481－08

Review and Prospect of Research in Diagnosis and Treatment of Autism Spectrum Disorder

JING Jin（Faculty of Maternal and Child Health， School of Public Health， Sun Yat－Sen University， Guangzhou 510080， China）

Corresponding author： JING JIN， E－mail： jingjin＠mail．sysu．edu．cn

Abstract： Autism spectrum disorder is a set of heterogeneous neurodevelopmental disorders ， with unknown etiology． Over theyears， scientists from a wide range of disciplines have made gratifying achievements on ASD． A consensus about behavioral definitionwas established， understanding about early “red flag” was improved， neuropsychology and specific cognitive processes were clarified ，and evidence based interventions are being established． Yet there are still a lot of mysteries waiting to solve． This article will reviewand prospect the research on ASD about its epidemiological features ， pathogenesis， diagnosis and treatment．

Key words： autism spectrum disorder； epidemiology； pathogenesis； diagnosis； treatment

［J SUN Yat-sen Univ（Med Sci），2015，36（4）：481－488］

2015年 4 月 2 号 “第八个世界孤独症关爱日 ”上， 美国总统奥巴马呼吁全体美国公民更多地了解孤独症（又称自闭症）以及如何为这一群体及其家庭提供服务，并致辞重申“孤独症群体拥有充分参与社会的基本权利，并且将有尊严地生活，最大程度发挥自己的能力”。孤独症这一疾病已引起世界各国高度关注， 生命科学领域正在以前所未有之势投入经费、 人力和物力研究孤独症的病因机制及其治疗方法。 美国精神障碍诊断与统计手册第 五 版 （The Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders，DSM－5） 已将孤独症统称为孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）。 ASD是一组神经发育障碍性疾病，其核心症状为生命早期即出现的社会交往障碍以及重复、 刻板行为和狭隘的兴趣，临床表现及背景的异质性极大。 遗传和发育早期环境因素的交互作用在 ASD 发病中可能起着关键作用。 半个多世纪以来，多学科致力于探索研究其病因及发病机制， 迄今仍未能予以说明，因此临床上仍缺乏生物学标记用于诊断，可以说亦缺乏特异的临床治疗方法。 ASD 通常导致较高的终生致残率， 成为目前对这类儿童生存与发展构成巨大危害的公共卫生问题。 令人堪忧的是，多国报道 ASD 发病率均呈递增趋势，除归因于“诊断性增长”、社会认识与意识增强、空间聚类效应等外，不排除某些环境因素在其中起着“诱畸”作用。

1 流行病学现状及争议

世界各国关于 ASD 的流行病学研究甚多，资料均显示其发病率呈递增趋势。1943 年，美国儿童精神病学家 Kanner 首次描述孤独症时，该病被认为是一种罕见病。 20 世纪中期 Lotter 最早报道孤独症的患病率为 0．04％。 而随着研究的深入与发展，美国疾病预防和控制中心（CDC）报道 2006 年美国儿童孤独症患病率为 1 ／ 110，2008 年上升为1 ／ 88，而 2012 年达到了惊人的 1 ／ 68［1］。 目前 ，世界范围内 ASD 患病率估计为 60 ／ 万 ～ 70 ／ 万［2－3］。 我国尚无 ASD 患病率的全国性报告，笔者在广州市幼儿园进行患病率调查显示约为 1 ／ 133 ［4］。 2013年的一项荟萃分析显示，中国大陆 ASD 合并发病率为 11．8 ／ 万，大陆、香港和台湾三地的合并患病率为 26．6 ／ 万 ［5］。 ASD 患病率升高已是不争的事实，其病因的探查由此显得愈发紧迫。从目前一致的流行病学调查结果来看，ASD以男性居多（男女比例约为 4～8∶1），推测可能是性别基因和激素水平差异的使然， 也可能是由男女大脑功能和构造方式不同导致。 有观点认为睾酮增加了患病的易感性。 还有证据提出，女性特有的生物保护机制使其免受 ASD 侵扰［6］。 与男性 ASD相比，更大比例的女性患者携带着与 ASD 相关的高危基因突变［7］。 女性先证者的同胞具有更高的再发风险或更多的孤独症样表现， 提示女性保护效应使其需具备更大的家族病原学负荷 （或更多的危险因素）方能使行为表现达到 ASD 的诊断标准［8］。 探明潜在的性别因素相关的基因、内分泌、表观遗传和环境水平在 ASD 发病中的机制和地位，有利于进一步研发有效的诊疗手段。流行病学资料发现 ASD 相关的多种高危因素， 但并没有显示某单一因素对发病是必需或是充分的。 父母亲生育年龄高是危险因素之一，可能是由于生殖细胞的新生突变， 或是由于与衰老相关的表观遗传改变而导致［9］。 从另一角度来看，高生育年龄也有可能是由于其中一方或双方存在泛孤独症表型而使结婚、生育延迟，由此增高了后代患病的风险。 ASD 患病率在信息技术相关工作聚集地区比其他地区高出 2 倍， 与其他儿童相比，ASD 儿童双亲通常在特殊技术职业方面更具有天赋，但这方面也是最具争议的。 母亲孕产期的情况对儿童神经发育有重要影响，孕期并发症（如阴道流血、妊娠期糖尿病）［10］、使用药物［11］会增加儿童患 ASD 的风险。 相反，母亲在怀孕前或孕早期补充叶酸，似乎有保护作用［12］。

2 发病机理的多样性和复杂性

ASD 并非是独立因素所致的疾病 ， 而是症状谱系变化的集合体， 至今的研究尚无法识别出有生物学意义的亚群，限制了对其病因的分层深化研究， 目前普遍认为是遗传和环境共同作用的结果。 20 世纪 90 年代英国一项研究［13］发现典型孤独症同卵双生子同病率大于 60％， 而异卵双生子同病率为 0％， 用谱系较宽的孤独症表型重新评估，同病率分别为 92％和 10％，遗传度大于 90％。新近研究显示 ASD 同胞患病率为 18．7％［14］， 再发风险约为非 ASD 同胞儿童的 7 倍［15］。 此两类研究提示遗传因素在 ASD 发病中有重要作用，同时环境因素也不可忽略。美国的一项双生子研究报道［16］，ASD同卵双生子同病率（男性：77％，女性 50％）明显高于异卵双生子（男性：31％，女性：36％），其中，共同环境因素可解释变异性的 55％， 估计 遗 传 度 为38％（95％置信区间为 14％～67％）。 两个不同时代双生子研究遗传度的差异可由多方面因素导致，上 升 的 患 病 率 和 近 年 来 新 生 突 变 （de novomutation）的频率增多提示环境中可能存在某种或某些未知物质的“诱畸”作用，似乎环境因素对发病的影响逐渐增大。近年来 ASD 相关的遗传学研究文献可谓浩如烟海，整合相关报道发现 ASD 发病相关的基因多达 300 多个，有学者预测可达 1 000 多个，主要分布于 10 多条染色体。 文献分析表明，重复性较好的 重 要 的 基 因 有 7q21 －32，2q24 －34，17q21，15q11－13 等 ，这些基因主要在 5 个方面显示出异常，较突出的是突触形成及功能相关的基因［17］，还包括神经细胞内信号转导异常、 神经递质紊乱以及神经细胞离子转运异常。 位于 2q34 的 NRP2 基因可引导并控制神经细胞迁移， 还可将皮质和纹状体的信息整合并传送到目的地， 研究已证实其与孤独症有显著相关［18］。 一些经典的细胞内信号转导通路的异常（如抑癌基因 PTEN，TSC1 ／ 2，NF1激活的 P13K ／ Akt ／ m TOR 通路）与突触的异常增长速度相关［19］引起此类单基因遗传病病人伴有孤独症样症状。遗传学研究为 ASD 的病因探索提供了海量信息，一些研究者据此提出可能的前景，如采用临床基因芯片作为诊断 ASD 的基本标准［20］，识别可作为治疗性干预目标的神经突触 进 行 临 床 靶 向治疗［21］。ASD

仍停留在症状定义和界定诊断阶段，其临床表现、病因的多样性和复杂性，导致不同的研究对象缺乏同质性或一致性， 研究结果的异质性很大，甚至相互矛盾。 看来，揭示 ASD 致病原因尚需较长时日。环境因素诱发 ASD 发病的观点也有多种推论，其中化学品中毒、重金属超标和病毒感染是较为重要的几个假说。 美国国家科学院的一份报告称神经毒性物质和遗传因素的综合作用可能导致了 近 1 ／ 4 的 儿 童 发 育 障 碍 ， 其 中 是 多 氯 联 苯（polychorinated biphenyls，PCB）和有机磷酸酯威胁性较大。 系统性回顾显示［22］，孕前、孕期和儿童早期的环境有毒物暴露会提高 ASD 的发病风险，这些物质包括农药、 邻苯二甲酸盐、PCB、 空气污染和重金属等。 PCB 接触者表现出更差的面部识别能力、注意力集中困难和 IQ 值降低，其引起孤独症样症状的可能作用机制是加速和增加 Ca2＋从线粒体内质网状结构释放， 过多的胞内 Ca2＋通过调节天门冬氨酸 ／ 谷氨酸载体同构体的活性，导致能量代谢异常，引起脑神经元发育异常［23］。 体内汞超标或中毒可诱发认知和社交缺损，包括语言丧失、睡眠困难、自伤行为、烦躁、呆望等与孤独症相似的症状［24］。 关于病毒感染与 ASD 发病的关系并无定论， 有研究显示围产期风疹病毒和巨细胞病毒感染激发的自身免疫过程， 可引起母系的炎性反应进而导致胎儿中枢神经炎性损伤，为 ASD 发病的诱导因素［25］。神 经 心 理 机 制 方 面 ，Baron－Cohen 早 在 1985年提出 ASD 患者存在“心理理论（theory of mind，To M）” 能力缺陷 ；To M 指个体对自己和他人心理状态的理解能力， 是人维持正常社交的必要条件之一， 因为 To M 能力缺损则表现为典型的社会交往障碍。 神经心理研究发现，ASD 通常表现“社会脑（social brain）”（眶额叶皮层、杏仁核、梭状回、枕叶及颞叶皮质区域） 相关区域的低激活， 因共情（empathy） 的功能区也位于右脑半球眶回或眶额叶，认为社会脑功能障碍为 ASD 共情缺陷的生物学原因。 Baron－Cohen 还提出了“极端男性化大脑（Extreme Male Brain，EMB）” 理论 ， 认为 ASD 处于系统化（认识非生命事物的系统）认知体系的最高端，但同时处于共情化（辨别情绪和思想，帮助认识社会性事物的系统）相关能力的最低端［26］。 这一理论能够解释 ASD 偏好机械、关注细节数学敏感等狭隘兴趣特点和相对缺乏共情 能 力 如 目 光 交流、解读他人想法等症状，亦可解释 ASD 中男性居多的现象。位 于 大 脑 额 叶 腹 侧 的 镜 像 神 经 元 （mirrorneuron）被认为是模仿 、动作观察和意图理解的神经基础。 有研究显示，ASD 患者的镜像神经元系统在模仿动作时激活水平非常低下， 由此推断镜像神经元系统的功能障碍阻止或干扰 ASD 的模仿或更为基础的社会认知功能的形成和发展， 从而导致对他人心理的认识解读能力缺乏。 该理论较好地解释了孤独症儿童的交流障碍、 共情能力低下和言语障碍等表现［27］。 另外，还有中央凝聚性薄弱（weak central coherence，WCC），即只偏重事物的细节而忽略其整体的假设，解释 ASD 儿童的刻板行为和某些特殊的能力； 和执行功能（ExecutiveFunction，EF）障碍即缺乏对事物的组织 、计划等能力来解释患儿相关的行为混乱、多动等特征。目前，影像学技术探究 ASD 大脑皮层功能的研究均发现了 ASD 大脑活动水平异常［28］。 ASD 的大脑功能连接异常是具有共识性 的 结 论 ， 认 为ASD大脑功能连接模式为 ： 局部功能连接是过度的、紊乱的、选择性不足的，而皮质间或功能网络间的连接是不同步的、反应微弱和信息贫乏的。 长距离的功能连接意味着较远脑区间的相互交流作用，对于认知和信息加工过程具有更大的作用，而局部功能连接反映的是临近不同神经元类型间的神经通讯作用。 个体正常发育进程中，大脑网络中局部连接会逐渐减弱， 长程连接则随时间逐渐增强，称为“适应性修剪” 过程。 而 ASD 似不能遵循大脑的正常发育进程，导致局部连接过度，而长程连接减少。 从细胞水平上看，一些尸体解剖的研究发现 ASD 存在异常的细胞结构模式，被认为是不正常的局部功能连接的生理基础， 而神经炎症反应、 神经元迁移障碍和过多的大脑神经元生成和（ 或 ） 凋亡缺陷 ， 则可能为这种异常结构模式的神经病理基础［29］。

3 症状特征及诊断要点

ASD 核心症状为社会交往障碍 、重复 ／ 刻板行为两大领域。 语言障碍为大多数典型孤独症儿童就诊的主要原因。 同时超过 70％的 ASD 还伴有其他发育和精神障碍， 常见的伴随症状包括智力落后、注意缺陷多动障碍、感觉异常、抽动性运动障碍及运动功能异常；存在免疫失调、胃肠性问题；还伴有睡眠障碍、焦虑、癫痫、抑郁、强迫症等。社交障碍表现为缺乏自发性社会或情感交流动机和行为，如喜欢独自玩耍，缺乏亲子依恋，共享行为及利他行为缺乏；不听从指令，我行我素；多种非言语交流行为存在显著缺损， 如缺乏目光对视和面部表情，较少运用肢体语言；不能准确判断情境等。语言障碍是大多数典型孤独症儿童就诊的主要原因，多表现为语言发育落后或语言倒退，部分患儿表现为语言过多，但缺乏交流性质，如重复刻板语言、自言自语和“鹦鹉语言”等。 高功能 ASD儿童虽有正常的词汇量及基本沟通能力， 但其语用能力较差，表现为说话技巧的机械性，如音量、语调及语速单一，较少使用口语或俗语，不能理解双关语、讽刺、幽默等复杂的语言表达。狭隘的兴趣和刻板行为是 ASD 儿童的另一个核心症状，易沉溺于某些特殊兴趣中，固执地执行某些仪式行为和刻板动作， 这些特殊兴趣和刻板行为并非一成不变。 典型孤独症儿童的兴趣点集中在无意义的事物上， 而 Asperger 综合征 （简称AS，为 ASD 的一个类型 ）患儿则可能有 “特殊的才能”。过去认为 70％左右的孤独症儿童智力落后，目前随着诊断标准的放宽， 智力在正常或超常的孤独症儿童明显增加。 高功能 ASD 儿童的总体智力则基本属于正常范围， 但具有特殊的智力结构。研究显示，这类儿童的手眼协调以及心理运作速度和准确度能力较差，而机械记忆力较有优势［3］。 可伴有动作笨拙、固执行为，拘泥形式，对新环境的适应能力较差；而对某些数字、符号和图形等记忆力超群等表现。大多数孤独症儿童存在感觉异常， 表现为对某些声音、视觉图像或场景的特殊恐惧；或是喜欢用特殊方式注视某些物品； 很多患儿不喜欢被拥抱；常见痛觉迟钝现象；特殊的本体感觉，如喜欢长时间坐车或摇晃、特别喜欢或惧怕乘坐电梯等。ASD 症状的发育性变化特征使得早期临床诊断不易，尤其 2 岁前儿童由家人照顾，并无太多社会交往的要求。 研究通过对 ASD 患儿的回顾性调查及对 ASD

同胞的前瞻性研究，确定了 ASD 的早期危险信号［31］，如表 1 所示。美国精神病学会于 2013 年 5 月发布了 DSM－5， 其 ASD 诊断标准较 DSM－IV 有了较大变化：①将以往的广泛性发育障碍Pervasive DevelopmentalDisorders，PDD） 统一称为 ASD， 取 消 了 在 PDD 之下的 AS 和 PDD－NOS 等名称；②缩减了 ASD 的症状特征，将三个核心症状减少至两个。 将社会互动障碍、语言沟通障碍合并为社会交流障碍。 语言发育水平不再作为标准之一，感知觉异常（包括感觉过敏、迟钝和痴迷某些感觉刺激）归类到刻板行为中；③基于社会交往和刻板 ／ 重复性行为的障碍程度，将病情划分为三级：需要支持（Ⅰ级）、需要较多支持（Ⅱ级）、需要极大支持（Ⅲ级）；④发病年龄标准亦有放宽，由 36 个月前改为更为宽泛的婴幼儿时期， 尽管社交困难的表现可能到较大年龄时才出现。 ⑤新增了一种诊断名词为“社交（语用）交流 障 碍 ［Social （Pragmatic） CommunicationDisorder］”，针对于存在社会交往障碍而未表现出刻板 ／ 重复性行为的儿童。系统回顾显示［30］，50％～75％的 ASD 个体同时符合 DSM－IV－TR 和 DSM－5 的诊断标准， 即采用

表 1 2 岁前儿童罹患 ASD 的危险信号

1）Table 1 “Red flags” for autism spectrum disorder under 24－month－old children

功能领域 减少或异常的行为表现 其他行为表现社会交往 眼睛注视分享或共同注意社会性微笑社会性兴趣和共享性快乐对名字的定向反应不同沟通方式的协调（如眼睛注视、面部表情、姿势、声音）社交－情感连接的倒退或丧失语言 牙牙学语，特别是与他人来回交互性的牙牙学语语言理解和产生（如说话延迟、怪异的词语、不正常的重复）异常的声调（包括哭泣）姿势发展（如手指指向、挥手等）沟通技能的倒退或丧失（包括话语）游戏 动作模仿机能性游戏或想象性游戏对玩具或其他物体过度或不正常的操作或视觉探索对玩具或其他物体的重复性动作视 觉 或 其 他 感 觉运动功能粗大和精细运动技能运动控制（如肌张力降低、姿势控制能力不足）异常的视觉追踪、凝视（如长时间凝视灯）对声音或其他形式刺激的反应过度 ／ 不足重复性运动行为、四肢或手指的异常姿态1）引自文献［34－35］新版的诊断标准会使 25％ ～ 50％个体失去这一诊断，这部分个体主要来自高功能孤独症（IQ＞70）、PDD－NOS 或 AS。 鉴于此 ，DSM－5 提出 “保留条款（grandfather clause）”， 保留不满足新标准的 ASD患者前期的诊断并继续获取相同水平的医疗、社会和法律服务的权力。 这也意味着当前两套诊断标准并存的状况仍将保持相当长时间。 有学者提出质疑， 仅以症状特征进行的分型或分类已不能满足今后针对性诊疗的需要，生物学层面的分型可能是一个新的研究趋势。ASD 的早期发现主要依赖于照顾者和社区初级儿童保健医生， 在婴幼儿早期体检与疾病筛查中建立 ASD 的筛查工作是早期发现的关键。 具体实施上可采用国际通用的筛查量表和问卷， 推介的方法有［32］：①筛查，采用婴幼儿孤独症筛查表（CHAT） 和 孤 独 症 行 为 量 表 （ABC）， 其 中 ABC 供家长和抚养者对可疑儿童进行评估时使用， 共 57项，每个条目按 0 ～ 4 级评分，最后累积计算总分，得分＞67 可以考虑孤独症诊断；②诊断性晤谈，多为 结 构 式 问 卷 ， 孤 独 症 诊 断 面 谈 量 表 － 修 订 版（ADI－R）、孤独症诊断观察量表 （ADOS） 和儿童孤独症评定量表（CARS），其中 ADOS 尚无中文修订版本，CARS 由专业人员对儿童进行评估，共 15 个条目，1 ～ 4 级评分，总分 30 ～ 36．5 为轻－中度孤独症，大于 37．0 分为重度孤独症；③其他辅助测评，认知能力评估可用贝利婴幼儿发育量表（BSID）、斯坦福－比奈智力量表（SBIS）和韦氏儿童智力量表（WISC）等。 适应能力评估常用儿童适应行为量表、婴幼儿社会适应量表等。 在诊断明确后尽早开展康复训练，未达标准的但存在高危行为的，宜边干预边密切观察监测，以免错失干预关键时期。

4 康复治疗及其预后

康复教育和训练一直是 ASD 的主要干预手段。 目前盛行的各种矫治法良莠不齐，疗效评估也一直存在争议。 这些方法尚无法真正“治愈”ASD，大部分是以最大限度改善儿童症状并尽可能发挥其潜能， 同时帮助患儿及其家庭更有效地应对病症。 近几年，康复治疗方面的研究热点已从研发新干预方法转为综合干预模式探索及疗效的循证评估方面。 以下几种方法被认为是具有一定循证依据的矫治法。

（1） 应 用 行 为 分 析 （applied behavior analysis，ABA）。 其基础是行为强化理论 ，运用功能分析法从 个 体 需 要 出 发 ， 采 用 “A （antecedent） －B（behavior）－C（consequence）”模式 ，即 “前因－行为－后果”来塑造正性行为。 行为分解训练法（discretetrial training，DTT） 是 ABA 的基本教学 、 训练的方式，典型的任务分解技术有 4 个步骤：训练者发出指令、儿童的反应、对儿童反应的应答、停顿。 训练要求个体化、系统化、严格性和科学性，保证具有一定的强度，每周 20～40 h，每天 1～3 次，每次 3 h，持续 1～4 年。 DTT 可在多种环境下实施， 包括家庭 、学 校 、社 区 环 境 ，有 助 于 提 高 ASD 儿 童 的 智力、语言、日常生活技能及积极社会行为，减少刻板行为。 现代 ABA 干预逐渐融合其他技术强调感人际发展。

（2） 孤独症和相关沟通障碍儿童治疗与教育（treatment and education for autistic and relatedcommunication handicapped children，TEACCH）。 为目前欧美国家获得较高评价的孤独症综合教育方法。 该方法主要针对 ASD 在语言、交流、感知觉及运动等方面的缺陷进行教育， 核心是增进病儿对环境、教育和训练内容的理解和服从。 TEACCH 实践中运用各种视觉结构化要素， 将环境中的信息翻译成 ASD 能够理解掌握并偏爱的概念，训练内容包含儿童模仿、粗细运动、手眼协调、语言理解和表达、认知、生活自理、社交及情绪情感等方面。该疗法在国内应用广泛，亦取得较好的疗效。

（3）人际关系发展干预（relationship developmentintervention，RDI）。 以 To M 理论为基础 ，训练人际关系发展的规律和次序是： 目光注视－社会参照－互动－协调－情感经验分享－分享友情。依此设计了一套有数百个活动组成的训练项目， 以游戏的方式进行，由父母或训练者主导，以提高 ASD 儿童对他人的心理理解能力。 RDI 强调的是人际关系方面的动机和技巧，其与 TEACCH、ABA 等治疗方法有许多共同特征， 但是它最独特的标志在于强调经验的分享与互动。

（4） 图 片 交 换 沟 通 系 统 （picture exchangecommunication system，PECS）。 主要针对那些无语言或语言有限的 ASD 的沟通问题，其理论基础是操作条件反射理论，教导 ASD 使用图片系统来应对简单的问题，借助视觉支持帮助 ASD 获得功能性交流。 该疗法训练效果较快，适用范围广泛，教师、治疗师和家庭成员都容易使用。 此外有研究采用辅助及替代交流设备改善 ASD 沟通能力的个案 研 究 ， 如 语 音 生 成 设 备 （speech generatingdevices）、电脑辅助 （computer－aided instruction）等 ，尚无疗效评估报道，但当伴随言语障碍的 ASD 对PECS 反应效果不佳时 ，应考虑辅助及替代交流设备干预。（5）药物治疗 。 荟萃分析显示 ［33］，ASD 的死亡风险是正常同龄别儿童的 2．8 倍， 这种高风险与合并症状相关。 因此，药物治疗作为辅助性对症治疗有其必要性。 抗精神病药物可有效减少 ASD 儿童的重复性行为， 但对青少年和成人治疗有效性仍缺乏证据。 利培酮和阿立哌唑可用于减轻患者的易激惹情绪、自伤和攻击性行为。 对伴发注意缺陷多动障碍的患者建议使用中枢神经兴奋剂。亦有研究报道选用一些替代药物和补充剂（如褪黑 激 素 、催 产 素 、维 生 素 、无 麸 质 无 酪 蛋 白 饮 食等），但尚需进一步研究验证有效性。 表 2 列出了ASD 儿童常用药物的证据水平 、 适应证及其副作用［34－35］。总体来说，ASD 伴随的症状越多，其致残的可能性就越大。 有研究对 120 名 ASD 儿童进行追踪，到成年期仅 4 人可以独立生活［36］；儿童期 IQ水平、6 岁时存在些许沟通能力是成年期良好结局正向预测因素。 须强调，父母的配合是干预的有效组成， 他们是否全面积极地配合和介入训练对患儿预后产生重要影响。 ASD 进入青春期后可能伴随出现更多情绪和不良行为问题， 也可伴随违纪和攻击暴力行为， 有些合并发展为更严重的精神障碍。 可以说，成年期 ASD 的康复与管理将是未来社会面临的重要的课题与挑战。 因此，对其社会认知与行为规范的指导训练尤为重要， 且应尽早进行职业规划和回归社会性指导。 正如第八届世界孤独症日主题“了解、尊重、接纳”，增强公众的ASD 知识教育与普及 ， 使社会对 ASD 更能理解 、宽容和接受，构建良好的融合环境，对他们的生存与发展极为重要。 对 ASD 患者应建立横跨整个生命周期的有效的个体化教育和生物医学干预，提供终生支持。