孤独症谱系理论：改良婴幼儿孤独症量表中文版的信效度

来 源：中国心理卫生杂志 2011 年 第 25 卷 第 6 期90

作 者：龚郁杏1刘靖1李长璟2贾美香1宋文红3郭延庆1

(1北京大学精神卫生研究所，卫生部精神卫生学重点实验室 ( 北京大学) ，北京 100191

2浙江省温州医学院 浙江温州325035

3北京首都儿科研究所附属儿童医院，北京 100020

通信作者: 刘靖 ljyuch@ yahoo. cn)

【摘 要】目的: 引进改良婴幼儿孤独症量表 ( Modified Checklist for Autism in Toddlers

，M-CHAT) ，并检验信效度。方法: 对 93 名符合美国精神障碍诊断与统计手册第 4 版 ( DSM-Ⅳ) 诊断标准的门诊就诊的儿童孤独症患儿进行 M-CHAT 中文版评定，其中 64 名患儿同时评定儿童孤独症行为量表 ( ABC) ，56名患儿同时评定儿童孤独症评定量表 ( CARS) ，以检验其校标效度。53 名患儿 2 ～ 4 周后再次进行 M-CHAT 中文版评定，以检验重测信度。对 85 名正常儿童进行

M -CHAT 中文版评定。共有 117 名被试 ( 56名孤独症儿童，61 名正常对照) 的 2 位家长同时单独对被试进行 M-CHAT 中文版评定，以检验评分者信度。结果: M-CHAT 中文版单项评分者信度 Kappa 值为 0. 24 ～ 1，总分评分者信度相关系数为 0. 79; 单项重测信度 Kappa 值为 0. 27 ～ 1，总分重测信度相关系数为 0. 77 ( 均 P ＜ 0. 01) 。M-CHAT 中文版内部一致性检验 Cronbach α 系数为 0. 85 ( P ＜ 0. 01) 。M-CHAT 中文版各条目与总分之间的相关系数为 － 0. 21 ～ 0. 73;M -CHAT 中文版总分与 ABC、CARS 总分之间的相关系数分别为0. 34 与 0. 53 ( 均 P ＜ 0. 01) 。M -CHAT 中文版的灵敏度为 0. 96，特异度为 0. 60。结论: 改良婴幼儿孤独症量表中文版的总体信度、效度较好，灵敏度较高，可用于我国儿童孤独症的早期筛查; 但其特异度偏低，有待进一步修订完善。

【关键词】 儿童孤独症; 筛查; 改良婴幼儿孤独症量表中文版; 信度; 效度

中图分类号: R749. 94

文献标识码: A

文章编号: 1000 － 6729 (2011) 006 － 0409 － 06

doi: 10. 3969 / j. issn. 1000 － 6729. 2011. 06. 002

( 中国心理卫生杂志，2011，25 ( 6) : 409 － 414. )

Reliability and validity of the Chinese version of the Modified Checklistfor Autism in Toddlers

GONG Yu-Xing1，LIU Jing1，LI Chang-Jin2，JIA M ei-Xiang1，SONG Wen-Hong3，GUO Yan-Qing1

1Peking University Institute of M ental Health，Key Laboratory of M inistry of Health ( Peking University ) ，Beijing 100191，China

2Wenzhou M edical College，Wenzhou 325035，Zhejiang Province，China

3Children Hospital affiliated to the Capital Institute ofPediatrics，Beijing 100020，China

Corresponding author: LIU Jing，ljyuch@ yahoo. cn

【Abstract】Objective: To investigate the Chinese version of reliability and validity the of Modified Checklistfor Autism in Toddlers ( M -CHAT) . Methods: Ninety-three children w ith autistic disorder according to the Diagnos-tic and Statistical M anual of M ental Disorders-Ⅳ ( DSM -Ⅳ) criterion w ere included. All of them w ere evaluatedw ith the Chinese version of M -CHAT， sixty-four of them w ere evaluated w ith the Autism Behavior Checklist( ABC) ，fifty-six of them w ere evaluated w ith the Childhood Autism Rating Scale ( CARS) to investigate its criteri-on validity，and fifty-three of them w ere re-evaluated w ith the Chinese version of M -CHAT 2 － 4 w eeks later to in-vestigate its test-retest reliability. Eighty-five normal children w ere evaluated w ith the Chinese version of M -CHAT. Tw o caregivers of 117 subjects fulfilled the Chinese version of M -CHAT separately at the same time to testthe inter-rater reliability. Results: The inter-rater reliability coefficients of the items of Chinese version of M -CHATranged from 0. 24 to 1. 00 ( P ＜ 0. 01) . The inter-rater reliability coefficient of total score of Chinese version of M -CHAT w as 0. 79 ( P ＜ 0. 01) . The test-retest reliability coefficients of the items ranged 0. 27 － 1. 00 ( P ＜ 0. 01) . Thetest-retest reliability coefficient of total score w as 0. 77 ( P ＜ 0. 01) . The coefficient of internal consistence w as 0. 85( P ＜ 0. 01) . The content validity coefficients of all items w ith the total score ranged － 0. 21 － 0. 73( P ＜ 0. 01) . Thecriterion validity coefficients M -CHAT of Chinese version of w ith ABC and CARS w ere 0. 34 and 0. 53，respective-ly ( P ＜ 0. 01) . The sensitivity of M -CHAT w as 0. 96，and the specificity w as 0. 60. Conclusion: The gross reliabili-ty and validity of the Chinese version of M -CHAT are good，and the sensitivity is high. The Chinese version of M -CHAT is a promising screening instrument for autism in toddlers in China，but should be re-modified for its low erspecificity.

【Key words】 childhood autism; screen; Chinese version of the Modified Checklist For Autism in Toddlers( M -CHAT) ; reliability; validity

( Chin M ent Health J，2011，25( 6) : 409 － 414. )

儿童孤独症是广泛性发育障碍中最具代表性的疾病，病因未明，缺乏特效的治疗方法，预后较差。目前研究显示，越早对孤独症儿童进行干预，其预后越好［1-2］。而早期干预的前提是早期识别儿童孤独症，因此早期筛查和诊断儿童孤独症非常重要。量表是目前儿童孤独症筛查的主要工具，但在我国，筛查早期儿童孤独症的量表非常匮乏。因此，探索有效的儿童孤独症早期筛查量表非常必要且意义重大。改良婴幼儿孤独症量表 ( ModifiedChecklist for Autism in Toddlers，M -CHAT ) 是目前国际上应用前景良好的儿童孤独症早期筛查量表［3］，也是美国官方机构推荐用于儿童孤独症早期筛查的工具。M-CHAT［4］是由美国学者 Robins等于 2001 年将婴幼儿孤独症量表［5］( Checklist forAutism in Toddlers，CHAT ) 改编而来，适用于 18～ 24 月婴幼儿的儿童孤独症筛查。该量表具有良好的应用前景，但其信度和效度尚未在我国得到验证。本研究引进 M-CHAT，检验该量表的信度和效度，探讨其在我国儿童孤独症早期筛查中的适用性。

1 对象和方法

1. 1 对象

1. 1. 1 儿童孤独症组

为 2

008 年 6 月至 2010 年 4 月于北京大学第六医院门诊就诊的儿童孤独症患儿。入组标准: 年龄36 个月以内; 由儿童青少年精神卫生专业主任医师根据美国精神障碍诊断与统计手册第 4 版

( theDiagnostic and Statistical M anual of M ental Disorders-Ⅳ，DSM-Ⅳ)［6］确诊为儿童孤独症; 性别不限;排除其他类型的广泛发育障碍、言语及语言发育障碍、其他非发育障碍性精神障碍及重大躯体疾病。共入组 93 例，其中男性 76 例，女性 17 例; 年龄14. 1 ～ 36. 0 月，平均 ( 27. 9 ± 4. 6) 月。

1. 1. 2 正常对照组

从 2008 年 6 月至 2010 年 4 月于首都儿童研究所儿保科门诊和北京白纸坊社区卫生服务机构进行常规保健检查的儿童中抽取。入组标准: 年龄 36个月以内; 由儿童保健科主治医师以上专业人员检查确定为发育正常儿童; 性别不限; 排除各种类型的发育障碍、精神障碍及重大躯体疾病。共入组85 例正常儿童，其中男性 45 例，女性 40 例; 年龄 ( 12. 6 ～ 34. 4) 月，平均 ( 24. 5 ± 3. 7) 月。

1. 1. 3 样本量估计

样本量估算与第一类错误概率 ɑ、检验效能 1－ β、容许误差 δ、总体率 π、 检验类型等有关。根据以往文献的报道，该量表的灵敏度在 90% 以上，取 ɑ 为 0. 05、δ 为 5% ，根据公式 n = u2/2. π( 1 － π) /δ2初步推断，试验组样本量应不少于 73人。

1. 2 工具

1. 2. 1 改良婴幼儿孤独症量表

( M -CHAT ) 中文版M -CHAT［4］共有 23 个条目，包括 17 个普通条目和 6 个核心条目。每个条目根据症状有无选择“是/否”，条目 11、18、20、22 选择 “是” 为阳性，其余条目选择 “否” 为阳性。筛查标准有两个，只要符合下述两个标准中的任何一个，筛查结果即为阳性。标准 1，23 个条目中，≥3 个条目评定为阳性; 标准 2，6 个核心条目中，≥2 个条目评定为阳性。经原作者同意后，由儿童青少年精神卫生专业人员将 M-CHAT 翻译成中文，后经由 2 名儿童青少年精神卫生专业主任医师对译稿进行反复校对形成初稿。在部分患儿家长中对初稿进行试测，根据试测结，课题小组对初稿进行讨论、对翻译内容进行适当修改后形成终稿，条目数与原版一致。

1. 2. 2 儿 童 孤 独 症 行 为 量 表

( Autism BehaviorChecklist，ABC )［7］适用于 18 个月至 35 岁孤独症患者的筛查和辅助诊断。量表包括 5 个因子，共 57 个条目，每个条目根据其在量表中不同的负荷给予 1 分到 4 分不等，总分越高提示病情越重。量表的筛查界限分为53 分，诊断界限分为 67 分。杨晓玲等［8］于 1993年引进该量表，试测结果表明，筛查界限分为 31分时，其信度、效度均为 1。

1. 2. 3 儿 童 孤 独 症 评 定 量 表

( Childhood AutismRating Scale，CARS)［9］适用于 18 个月以上的儿童、少年及成人孤独症的辅助诊断，是国际上最常用的综合性、标准化孤独症评估工具之一。全量表共包括

15 个条目，每个条目按照症状轻重程度评为 1 ～ 4 分，总分为60 分。总分 ＜ 30 分为非孤独症; 总分在 30 ～ 36 分之间，且 ＜ 3 分的项目少于 5 项，则为轻或中度孤独症; 总分≥36 分，且至少有 5 项的评分 ＞ 3 分，则为重度孤独症。

1. 2. 4 自编心理发育调查问卷

包括父母的生育年龄，母孕期及围产期的情况，儿童的出生体质量，既往史，家族史等。

1. 3 实施过程

分以下几个步骤: ①收集符合入组标准的儿童孤独症患儿，请了解患儿情况的 2 位家长同时单独填写 M-CHAT 中文版，对比两者结果以检验该量表的评分者信度; 还请其中 1 位家长填写 ABC 及心理发育调查问卷。最后共有 64 名孤独症患儿的家长填写了 ABC。②由接诊医师或研究者对患儿进行 CARS 评定。在开始研究前，接诊医师及研究者均经过 CARS 评定的培训，CARS 评定一致性符合研究要求。最后共对 56 名孤独症患儿进行了CARS 量表评估。③请孤独症组每 1 位患儿的 1 位家长在首次填写 M-CHAT 中文版 2 ～ 4 周后再次填写，以检验重测信度。最后通过信件、电子邮件的方式共回收有效重测 M-CHAT 中文版量表 53 例。④选取符合入组标准的正常儿童，由了解儿童情况的 2 位家长同时单独填写 M-CHAT 中文版，其中 1位家长同时填写心理发育调查问卷。⑤回收量表、整理资料。共有 117 名被试 ( 56 名孤独症儿童、61 名正常对照 ) 的 2 位家长同时 单 独评 定 M -CHAT 中文版。

1. 4 统计方法

运用 SPSS13. 0 统计软件进行数据统计分析。用 Kappa 系数评估 M-CHAT 中文版的单项信度，用 Spearman 相关系数评估 M-CHAT 中文版总分的信度、内容效度和效标效度，用 Cronbach α 系数来评估 M-CHAT 中文版的内部一致性。

2 结 果

2. 1 两组儿童 M -CHAT 中文版的筛查情况孤独症组: 按照标准 1 判断共有 89 例为筛查阳性、4 例为筛查阴性; 按照标准 2 判断共有 73例为筛查阳性、20 例为筛查阴性; 按照 2 个标准中任意 1 个标准满足即判断为筛查阳性时，共有89 例为筛查阳性、4 例为筛查阴性。正常组: 按照标准 1 判断共有 34 例为筛查阳性、51 例为筛查阴性; 按照标准 2 判断共有 4 例为筛查阳性、81 例为筛查阴性; 按照 2 个标准中任意 1 个标准满足即判断为筛查阳性时，共有 34例为筛查阳性、51 例为筛查阴性。

2. 2 信度

2. 2. 1 单项评分者信度

单项评分者信度的 Kappa 值为 0. 24 ～ 1，均 P＜ 0. 01。Kappa 值在 0. 75 以上的条目有 3 个，包括条目 16 ( 您的孩子会走路吗?) 、条目 21 ( 您的孩子理解别人说的话吗?) 及条目 4 ( 您的孩子喜欢藏猫猫或者捉迷藏的游戏吗?) ; Kappa 值在 0. 4以下的条目有 3 个，分别为条目 1 ( 您的孩子喜欢被您放在膝上做摇摆、蹦跳之类的事情吗?) 、条目 3 ( 您的孩子喜欢爬上爬下，像上下楼梯吗?)和条目 18 ( 您的孩子会在他 ( 她) 的脸附近做一些不同寻常的手指动作吗?) ; 其余 18 个条目的Kappa 值在 0. 41 ～ 0. 75 之间。

2. 2. 2 总分评分者信度

M -CHAT 中文版总分的评分者信度 Spearman相关系数为 0. 79，P ＜ 0. 01。

2. 2. 3 单项重测信度

M -CHAT 中 文 版 单项 重 测 信 度 中， 条 目 10( 您的孩子看着您的眼睛超过一、两秒吗?) 和条目 22 ( 您的孩子有时候会无目标地凝视或者无目的地走来走去吗?) 的 Kappa 值分别为 － 0. 03 和0. 23，均 P ＞ 0. 05，其余条目的 Kappa 值在 0. 27 ～1 之间，均 P ＜ 0. 01。在 P ＜ 0. 01 的条目中，Kap-pa 值 ＜ 0. 4 的条目共有 4 个，分别为条目 8 ( 您的孩子会正确玩玩具吗?) 、条目 12 ( 您的孩子看着您的脸或者您的笑容时，会以微笑回应吗?) 、条目 14 ( 当您叫孩子的名字时，他 ( 她) 会有反应吗?) 和条目 23 ( 您的孩子碰到不熟悉的事物时会看着您的脸，看看您的反应吗?) ; Kappa 值 ＞ 0. 75的条目有 3 个，分别为条目 16 ( 您的孩子会走路吗?) 、条目 1 ( 您的孩子喜欢被您放在膝上做摇摆、蹦跳之类的事情吗?) 和条目 9 ( 您的孩子曾经拿东西给您 ( 父母) 看吗?) ; 其他 14 个条目的Kappa 值在 0. 44 ～ 0. 71 之间。

2. 2. 4 总分重测信度

M -CHAT 中文版总分的重测信度 Spearman 相关系数为 0. 77，P ＜ 0. 01。

2. 2. 5 内部一致性检验

M -CHAT 中文版的 Cronbach α 系数为 0. 85，P ＜ 0. 01。

2. 3 效度

2. 3. 1 内容效度

采用各条目评分和量表总分之间的 Spearman相关系数来评估 M-CHAT 中文版的内容效度。条目 18 ( 您的孩子会在他 ( 她) 的脸附近做一些不同寻 常 的 手 指 动 作 吗?) 的 Spearman 相 关 系 数( r) 为 0. 03，P ＞ 0. 05; 条目 11 ( 您的孩子曾经看起来像对噪音特别敏感吗，比如捂住耳朵?) 的r 为 － 0. 21，P ＜ 0. 01; 其余条目的 Spearman 相关系数为 0. 15 ～ 0. 73，均 P ＜ 0. 01。a 其中 r ＞ 0. 70的条目为条目 19 ( 您的孩子会设法吸引您看他( 她) 自己的活动吗?) 和条目 23 ( 您的孩子碰到不熟悉的事物时会看着您的脸，看看您的反应吗?) 。r ＜ 0. 30 的条目共有 4 个，分别为条目 1( 您的孩子喜欢被您放在膝上做摇摆、蹦跳之类的事情吗?) 、条目 3 ( 您的孩子喜欢爬上爬下，像上下楼梯吗?) 、条目 10 ( 您的孩子看着您的眼睛超过一、两 秒 吗?) 和 条 目 16 ( 您 的 孩 子 会 走 路吗?) 。

2. 3. 2 校标效度

M -CHAT 中文版总分与 ABC 、CARS 总分的Spearman 相关系数分别为 0. 34 与 0. 53， 均 P ＜0. 01。

2. 4 灵敏度和特异度

按照筛查两个标准中，只要符合其中任何一个标准即判断为筛查结果阳性，筛查结果与临床诊断比较，得出 M-CHAT 中文版的灵敏度为 0. 96，特异度为 0. 60。

3 讨 论

M -CHAT 完全由家长自评完成，较原量表更为方便快捷，易于操作，更适用于儿童孤独症的广泛筛查。国外研究显示 M-CHAT 具有良好的信度和效度，非常适合于儿童孤独症的早期筛查［10-12］。引进该量表，使之本土化，对缓解目前国内儿童孤独症早期筛查量表匮乏的现状具有重要意义。本研究结果显示，M-CHAT 中文版总分的评分者信度、重测信度系数均在 0. 75 以上，量表的内部信度 Cronbach α 系数为 0. 85，表明 M-CHAT中文版总体评分者信度和重测信度均较好，评定结果具有较好的稳定性和一致性。该量表多数条目的单项评分者信度也均较好，但是个别条目的评分者信度系数较低，评分者信度较差的条目共有 3 条，分别为条目 1、3 和条目 18。分析其原因，可能有: ①家长可能并不经常把孩子放在膝上做摇摆类动作，即使一位家长这样做，另一位家长可能并不一定能够同时观察到; ②早期孤独症儿童某些异常行为表现可能并不突出，即使存在，也可能并非常见，而不同家长与孩子接触时间不同，对孩子异常行为的关注程度也不同，因此观察到的情况可能有所差异，评估也随之有所差别。而走路、说话等是日常常见、家长关注的行为，是否存在异常，较易引起家长的注意，故不同家长之间的观察和评估也较易取得一致。在单项重测信度中，多数条目具有良好的重测信度，但也有少数条目重测信度较差，如条目 10 ( 您的孩子看着您的眼睛超过一、两秒吗?) 、条目 14 ( 当您叫孩子的名字时，他 ( 她)会有反应吗?) 和条目 22 ( 您的孩子有时候会无目标地凝视或者无目的地走来走去吗?) ，可能与以下因素有关: ①患儿就诊前，家长对患儿的行为细节可能关注不足，而就诊后，由于对孤独症临床表现的认识，使得家长对孩子行为细节的关注度增高，因此过去未曾引起关注的症状可能引起家长关注; ②就诊后家长对患儿的教育训练意识增强，教育训练方法有所改进，因此使孩子症状有所变化。总体看来，虽然该量表中个别条目的信度不佳，但并未对量表总体评估的信度造成重大影响，量表总体评估结果的稳定性和一致性均较好。日本的学者Inada 等［13］对该量表进行了翻译、试测，也发现该量表总体的信度较好、某些条目信度较差，这与本研究结果较为一致。本研究采用单项评分与量表总分的相关分析法来检验量表的内容效度。结果显示，M-CHAT 中文版的多数条目具有较好的内容效度，但是个别条目的内容效度较差。总结分析这些条目能为我们进一步了解早期孤独症的临床表现提供参考，并为进一步修订该量表提供依据: ①既往认为孤独症患儿对声音较敏感，但该条目的内容效度系数为负数，说明孤独症患儿对声音可能不如正常儿童敏感。②条目 1 ( 您的孩子喜欢被您放在膝上做摇摆、蹦跳之类的事情吗?) 、条目 3 ( 您的孩子喜欢爬上爬下，像上下楼梯吗?) 和条目 16 ( 您的孩子会走路吗?) 内容效度差，提示这些条目并不能够很好地反映儿童孤独症的核心症状，而且孤独症患儿较少存在大运动发育障碍。③条目 18 ( 您的孩子会在他 ( 她) 的脸附近做一些不同寻常的手指动作吗?) 内容效度差，提示虽然手部异常动作是孤独症患儿较为特异的症状，但在孤独症儿童中可能并非常见。以上研究结果均与临床观察较为一致。目光对视差在孤独症婴幼儿中常见，但该研究显示条目 10 ( 您的孩子看着您的眼睛超过一、两秒吗?)内容效度差，可能与该条目将目光对视时间限定过短有关。以上研究结果也与 Inada 等［13］的研究结果较为一致。在量表研究中，效标效度相关系数通常较低，多在 0. 20 ～ 0. 60 之间［14］，如效标效度相关系数在0. 4 ～ 0. 8 之间，则说明校标效度较理想［15］。在本研究中，M-CHAT 中文版总分与 CARS 总分之间的相关系数为 0. 53。因 CARS 由专业人员评定，评定结果与临床诊断的符合程度较高，提示 M-CHAT 中文版具有较为理想的校标效度。本研究中，M-CHAT 中文版总分与 ABC 总分之间的相关性较差。这可能与两个量表的构成不同、量表内容差异较大有关。早期孤独症的重要症状为共同注意障碍和想象性游戏能力障碍［16］，这也是 M-CHAT筛查的主要内容。而 ABC 量表包含 5 个因子，所评估的症状范围广泛，部分条目描述的症状并不是儿童孤独症早期的核心症状，这些条目也未包含在M -CHAT 中，故这两个量表之间的相关程度欠佳。作为一个筛查量表，原则上应优先考虑灵敏度。一般来说，筛查量表的灵敏度不应低于 0. 90。有研究 显 示，M-CHAT 的 灵 敏度 和 特 异 度 均 较高［4］。但在本研究中，M-CHAT 中文版的灵敏度较高，但特异度偏低。因特异度偏低，假阳性率将上升，会给部分家长带来不必要的心理负担，进一步的诊断也会造成资源的浪费。本研究的特异度之所以较既往研究结果低，可能与本研究方案与既往研究方案不同有关。既往研究多在普通人群中使用M -CHAT 进行筛查，仅对筛查阳性的儿童进行再评估确诊，从而确定灵敏度和特异度; 而本研究是在孤独症儿童和正常儿童两个人群中完成该研究。另外，本量表个别条目的信度或效度欠佳，也可能对量表的特异度产生不良影响。虽然本研究显示中文版 M-CHAT 存在一些不足，但是该量表总体信度、效度均较好，灵敏度较高，故适用于我国儿童孤独症的早期筛查。

4 未来研究方向

本研究显示该量表的特异度偏低，其中部分项目的信、效度欠佳，所以应考虑对量表进行修订，以期在保持良好灵敏度的同时，提高量表的特异度。本研究的研究对象较局限，只有儿童孤独症组和正常组，无其他发育障碍儿童。在今后研究中，可纳入其他发育障碍儿童，如精神发育迟滞的儿童，以探讨 M-CHAT 中文版能否有效区分儿童孤独症与其他类型的发育障碍。今后的研究还可在普通人群中试用该量表进行早期孤独症筛查，以进一步检验该量表在我国的适用性。

致谢: 北京市孤独症儿童康复协会对本研究给予了支持。

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