孤独症谱系理论：儿童孤独症筛查量表的编制与信度、效度分析

来 源：中国心理卫生杂志　 2004年　第18卷　第6期

作 者：北京大学精神卫生研究所　 (100083)　刘靖　王玉凤　郭延庆　杨晓玲　贾美香

【摘　要】目的:编制儿童孤独症筛查量表,并对该量表进行信度和效度分析。方法:基于目前精神医学界对儿童孤独症临床表现和诊断的认识及孤独症诊断访谈量表的研究结果编制量表。选择儿童孤独症组、精神发育迟滞组和正常儿童组作为研究对象进行信度、效度检验。结果:该量表各项目的评定者信度和重测信度(Kappa值)分别为0.429-0.639 (除一项外)和0.404-0.732。各因子的评定者信度和重测信度(相关系数)分别为0.944-0.988和0.840-0.984。量表总分的评定者信度和重测信度(相关系数)分别为0.933和0.986。量表的分半信度为0.969。同质性信度除一项外,其他各项目间的相关系数为0.444-0.855。 P均<0.01。该量表各项目的鉴别诊断效度:三组间χ2值为20.658-108.152;各两组间Z值分别为2.186-9.264(除二项外)。各因子的区分效度:三组间F值为138.227-468.368;各两组间组间均数差为2.916-14.542量表总分的区分效度:三组间F值为562.563,各两组间组间均数差为10.91-34.64。p为0.029-0.000。量表的所有项目可聚为三个因子。筛查界限分为21分,诊断界限分为24分。结论:该量表具有较好的信度和效度,可用于儿童孤独症的筛查和诊断。

【关键词】 　儿童精神病学　儿童孤独症　心理测量学研究　筛查量表　信度　效度

The Development of a Screening Checklist for Childhood Autism

LIU Jing, WANG Yufeng, GUO Yanqing et al.　 Institute of Mental Health, Peking University , Beijing, 100083

【 Abstract】 Objective: To work out a screening checklist for childhood autism and explore its reliability andvalidity. Methods: Items were selected based on the knowledge of clinical manifestation and diagnostic criteriaof childhood autism. The autism diagnostic interview-revised version was used to refine the draft. Threegroups (childhood autism, mental retardation and normal control) were used to test the reliability and validityof the new screening tool. Results: The checklist had satisfying reliability including good inter - raterreliability, test-retest reliability, split half reliability and internal consistency. The differential validity of thechecklist and the differential diagnostic validity of the items were good, so as the construct validity and thecriterion validity. The cut-off point for screening and diagnosis were 21 and 24 respectively. Conclusion: Thechildhood autism checklist has good reliability and validity, and fit for the situation of Chinese children withthe disorder.

【 Key Words】　 child psychiatry　 childhood autism　 psychometric studies　 screening checklist　reliability　 validity

儿童孤独症是一种起病于婴幼儿时期的心理发育障碍性疾病,其症状涉及心理发育的多个方面,极为严重地影响了患儿的社会功能,使多数患儿需要终生的照顾和养护,因此,早期诊断、早期干预儿童孤独症非常重要。目前在我国,儿童孤独症的早期诊断仍远远落后。因此,本研究旨在编制一儿童孤独症筛查量表,并对其进行信度、效度分析,希望籍此有助于我国儿童孤独症的筛查和早期诊断。

对象和方法

一、儿童孤独症筛查量表的编制

该量表以目前精神医学界对儿童孤独症临床表现和诊断的认识为基础,选择儿童孤独症三大类核心症状为量表的三个因子[3,4],同时,以专业人员用的信度和效度均较好的孤独症诊断访谈量表(中文修订本)为蓝本,选择该量表中鉴别诊断效度好、在孤独症儿童中出现频率相对高、家长易于理解、易于观察、易于评定的项目[1]编制而成。在编制而成的量表中共包含项目17个,其中,社会交互作用方面共7项,言语和交流方面共6项,兴趣与行为方面共4项。这些项目选择了3-5级评分,评分越高,被评定者的症状越重,越具有儿童孤独症的特征;评分越低,评定者的症状越轻,儿童孤独症的特征越轻;评分为0时,被评定者无该项目描述的异常表现。该量表每个项目、每个评分等级均有详细的描述,要求家长全面回顾儿童的生长发育情况,依据儿童症状最严重时的情况予以评分。经过预试,较适合于初中以上文化程度者填写,填表时间一般为10-20分钟。

二、儿童孤独症筛查量表的临床测试

对象

1.病例组: 2002年2月-2002年4月在我院门诊就诊、经我院儿科副主任医师以上专业人员根据ICD-10及DSM-Ⅳ诊断标准确诊的孤独症患儿50例。这些患儿的年龄、性别及智力水平均不限,并除外视、听觉障碍。2.对照组:①精神发育迟滞组:2002年2月-2002年4月在我院门诊就诊、经我院儿科副主任医师以上专业人员根据ICD-10诊断标准确诊的精神发育迟滞患儿及北京市海淀区培智学校中经ICD-10诊断标准确诊的精神发育迟滞患儿共45例。这些患儿的年龄、性别均不限,并除外其他精神方面的异常和视、听觉障碍;②正常儿童组:来自普通幼儿园和普通学校的心理发育及智力发育均正常的儿童共50人。年龄、性别均不限,除外精神方面的异常及视、听觉障碍。

方法

1.选择所有研究对象中了解儿童生长发育情况的家长(母亲或父亲)填写儿童孤独症筛查量表。2.在儿童孤独症组及正常儿童组中各选取父母均了解儿童生长发育情况的家庭10个,在精神发育迟滞组选取父母均了解儿童生长发育情况的家庭7个,请其父、母分别填写儿童孤独症筛查量表,以确定量表中各项目、各因子和量表总分的评定者信度。3.在儿童孤独症组、精神发育迟滞组及正常儿童组中各选择儿童10人,请其家长于首次填表后4周左右再次填写儿童孤独症筛查量表,以确定量表中各项目、各因子和量表总分的重测信度。4.以临床诊断为金标准确定量表的实证效度,并确定灵敏度和特异度。5.在门诊发育障碍儿童中试用该量表以确定量表的预测效度。6.用SPSS10.0统计软件对以上资料和数据进行统计学分析。

结果

一、一般资料

儿童孤独症组共50例,其中:男孩43例,女孩7例;年龄2岁10个月-12岁2个月,平均年龄5岁11月;高功能孤独症患儿6例,非高功能孤独症患儿44例。精神发育迟滞组共45例,其中:男孩26例,女孩19例;年龄4岁7个月-13岁8个月,平均年龄10岁3个月;智商范围为33-69,平均为53.64± 9.7,其中:轻度精神发育迟滞29例,中度精神发育迟滞13例,重度精神发育迟滞3例。正常儿童组共50名,其中:男孩26名,女孩24名;年龄2岁7个月-11岁6个月,平均年龄6岁。

二、量表评分情况

不同组别中量表各项目、各因子及量表总分的评分情况详见表1。

表1　各组别量表各项目、各因子评分和量表总分(x± s)

项目儿童孤独症组(n=50)精神发育迟滞组(n=45)正常组(n=50)

1.目光对视1.960± 0.669 0.511± 0.549 0.140± 0.452

2.对语声的注意2.180± 0.691 0.600± 0.654 0.260± 0.565

3.对同龄儿童的兴趣2.360± 0.693 0.711± 0.626 0.320± 0.621

4.参与同龄儿童的游戏2.640± 0.722 1.634± 1.019 0.240± 0.431

5.想象性游戏2.540± 0.613 1.422± 0.941 0.340± 0.557

6.分享欢乐1.720± 0.497 0.444± 0.503 0.080± 0.274

7.不恰当面部表情1.740± 0.101 0.829± 0.695 0.020± 0.141

8.对他人身体的使用1.940± 0.956 0.400± 0.889 0.000± 0.000

9.点摇头2.540± 0.838 0.467± 0.815 0.220± 0.616

10.自发的行为模仿2.240± 0.870 0.844± 0.825 0.320± 0.653

11.有来有往的谈话3.460± 0.973 1.467± 1.100 0.300± 0.544

12.刻板言语2.260± 0.105 0.889± 0.832 0.160± 0.370

13.人称代词错用3.140± 0.101 0.844± 1.086 0.080± 0.274

14.特殊化兴趣和不寻常怪僻1.860± 0.756 0.956± 0.903 0.200± 0.404

15.刻板重复的游戏方式1.480± 0.735 0.778± 0.670 0.040± 0.198

16.刻板重复的怪异行为2.600± 0.109 0.911± 1.311 0.020± 0.141

17.强迫行为和强迫仪式1.000± 1.105 0.778± 1.042 0.180± 0.438

社会交往因子总分15.300± 2.628 5.467± 2.446 1.460± 1.821

言语与交流因子总分15.640± 3.859 4.867± 3.533 1.100± 1.474

兴趣与行为因子总分6.860± 2.330 3.356± 2.356 0.440± 0.644

量表总分37.600± 6.291 13.872± 5.873 2.960± 3.171

三、信度的测定

(一)评定者信度

1.各项目的评定者一致性　除“对同龄儿童的兴趣”项Kappa值为0.291外,其他项目的Kappa值均大于0.4,其中: 4项为0.429-0.497; 7项为0.507-0.582; 5项为0.6-0.637, P均<0.01。

2.各因子的评定者信度　社会交往因子、言语与交流因子、兴趣与行为因子的父母评分间的Pearson相关系数分别为0.976、0.988、0.944, P均为0.000。3.量表总分的评定者信度　量表总分的父母评分间的Pearson相关系数为0.933, P为0.000。

(二)重测信度

1.各项目的重测信度　所有项目的Kappa值均大于0.4,其中: 6项为0.404-0.499; 2项为0.550-0.582;7项为0.610-0.679;2项为0.705-0.732。P均小于0.01。

2.各因子的重测信度社会交往因子、言语与交流因子、兴趣与行为因子的前后两次评分间的Pearson相关系数分别为0.954、0.984、0.840, P均为0.000。

3.量表总分的重测信度　量表总分的前后两次评分间的Pearson相关系数为0.986, P为0.000。(三)分半信度将所有研究对象家长填写的儿童孤独症筛查量表按照量表中项目顺序的奇偶数将17个评分项目分为两组,两组间Pearson相关系数为0.94, P为0.000,分半信度为0.969。(四)同质性信度通过量表项目间的相关矩阵来分析量表的同质性信度。除“强迫仪式和强迫行为”项与其它各项间的相关系数为0.196-0.37外,其他各项目间的相关系数为0.444-0.855, P值多为0.000,个别小于0.01或0.001。

四、量表效度的测定

(一)各项目的鉴别诊断效度

1.各项目评分的三组间比较:用K-W检验对各项目的评分进行三组间比较,结果为:χ2值为20.658-108.152, P均为0.000。各项目评分在三组间均存在差异,差异有显著性。

2.各项目评分的两组间比较:(1)儿童孤独症组和精神发育迟滞组:“强迫行为和强迫仪式”项, Z=1.415, p=0.157,两组间评分差异无显著性;其他各项的Z值为4.723-7.753, P均为0.000,两组间评分均存在差异,差异有显著性。(2)儿童孤独症组和正常儿童组:各项Z值为4.555-9.264, P均为0.000,两组间评分均存在差异,差异有显著性。(3)精神发育迟滞组和正常儿童组:“点摇头”项,Z=1.381, p=0.167,两组间评分差异无显著性;“对语音的注意”和“分享快乐”两项, Z值分别为2.186及2.317,p分别为0.029及0.02,两组间评分存在差异,差异有显著性;其他各项Z值为2.652-6.574, p为0.008-0.000,两组间评分均存在差异,差异有显著性。

(二)各因子评分的三组间比较

1.三组间社会交往因子、言语与交流因子、兴趣与行为因子评分的比较: F值分别为468.368、294.490、138.227, p均为0.000。三组间各因子评分存在差异,差异有显著性。

2.各两组间各因子评分的多重比较:对儿童孤独症组和精神发育迟滞组、儿童孤独症组和正常儿童组、精神发育迟滞组和正常儿童组的各因子评分进行多重比较,结果为:社会交往因子:组间均数差分别为9.833、13.800、3.967, p均为0.000;言语与交流因子:组间均数差分别为10.733、14.542、3.769, p均为0.000;兴趣与行为因子:组间均数差分别为3.504、6.420、2.916, p均为0.000;儿童孤独症组和精神发育迟滞组、儿童孤独症组和正常儿童组、精神发育迟滞组和正常儿童组间各因子评分均存在差异,差异有显著性

。(三)量表的区分效度

1.三组间量表总分的比较: F= 562.563, p为0.000,三组间总分存在差异,差异有显著性。2.各两组间量表总分的多重比较:对儿童孤独症组和精神发育迟滞组、儿童孤独症组和正常儿童组、精神发育迟滞组和正常儿童组的量表总分进行多重比较,结果为:组间均数差分别为23.73、34.64、10.91,p均为0.000。儿童孤独症组和精神发育迟滞组、儿童孤独症组和正常儿童组、精神发育迟滞组和正常儿童组间的量表总分均存在差异,差异有显著性。

(四)主成分分析和因子分析

对所有研究对象填写的儿童孤独症筛查量表进行主成分分析,结果为:第一项(目光对视)方差大于1,其它项目的方差均小于1;前15个项目的累积贡献率为98.57% ,概括了绝大部分信息。对所有研究对象填写的儿童孤独症筛查量表运用主轴因子提取法进行因子分析,并用平均正交旋转法进行旋转,结果详见表2,与量表的设计基本一致。

表2　量表的因子分析(主轴因子提取法、平均正交旋转法)

项目社会交互作用言语和交流兴趣行为

2.对语声的注意0.689 0.404 0.297

3.对同龄儿童的兴趣0.614 0.361 0.403

6.分享欢乐0.573 0.409 0.460

7.不恰当面部表情0.668 0.318 0.269

9.点摇头0.626 0.323 0.379

1.目光对视0.516 0.550 0.392

13.人称代词错用0.551 0.663 0.301

8.对他人身体的使用0.441 0.604 0.268

10.自发的行为模仿0.457 0.507 0.377

11.有来有往的谈话0.395 0.754 0.389

12.刻板言语0.224 0.736 0.422

4.参与同龄儿童的游戏0.405 0.389 0.635

5.想象性游戏0.397 0.496 0.527

14.特殊化兴趣不寻常怪癖0.411 0.253 0.581

15.刻板重复的游戏方式0.287 0.295 0.743

16.刻板重复的怪异行为0.429 0.375 0.640

17.强迫行为和强迫仪式0.101 0.175 0.373

(五)量表界限分和灵敏度、特异度

正常儿童组最高总分为11分,儿童孤独症组最低总分为22分,如将界限分定为12-21分之间的任何一个数值,对于此二组来说,灵敏度、特异度都为1。因而,本研究主要是根据儿童孤独症组和精神发育迟滞组的总分情况,确定量表的界限分。为达到此目的,本研究分别计算了不同界限分水平时量表的灵敏度和特异度。

1.当界限分为21、22分时,该量表的灵敏度均为1,特异度均为0.911;界限分为20分时,灵敏度为1,特异度则下降为0.844。虽然该量表为一筛查量表,其运用目的是尽可能筛出每一例可疑的孤独症患儿,但从以上结果可以看出,如将筛查界限分定于20分,则假阳性率明显增加,如此必将明显增加筛查后进行详细检查以确定诊断的工作量。因此,本研究认为将筛查界限分定于21分较为合适,灵敏度为1,特异度为0.911;对于儿童孤独症组,无一例漏诊;对于精神发育迟滞组,有4例误诊(4/45)。

2.当界限分为24、25时,该量表的灵敏度和特异度均较高,此时,灵敏度均为0.98,特异度均为0.956;假阴性率均为0.02,假阳性率为均0.044。因此,本研究认为将诊断界限分定于24分较为合适。此时,对于儿童孤独症组,与临床诊断的符合率为98% ,漏诊1例(占儿童孤独症组2% );对于精神发育迟滞组,与临床诊断的符合率为95.6% ,误诊2例(占精神发育迟滞组4.4% )。

(六)门诊试用情况

在门诊运用该量表对18个疑为发育障碍的患儿进行了评定。量表总分大于或等于24分的患儿共14例,临床诊断均为儿童孤独症;量表总分低于24分的患儿共4例,其中, 2例临床诊断为精神发育迟滞,总分分别为5和12; 2例为待诊,高功能孤独症或不典型孤独症待除外,总分分别为13和18。

讨论

为达到早期诊断、早期干预儿童孤独症的目的,本研究编制该量表。在编制量表时: ①以目前精神医学界对该障碍临床表现及诊断的认识为基础,选择儿童孤独症三大类核心症状为量表的三个因子;②根据孤独症诊断访谈量表的研究结果,选择该量表中鉴别诊断效度好、在孤独症儿童中出现频率相对高、家长易于理解、易于观察、易于评定的项目作为量表的具体内容;③考虑到既往研究结果,即:上述核心症状及其具体表现并非儿童孤独症所特有,而是以较轻的程度出现于非孤独症儿童;儿童孤独症所特有的不是哪个单一症状,而是三大核心症状领域内,特殊的多点异常或偏离[1,2],因此,选择了多级评分;④对每个项目及每个项目的每个等级都进行了详细的描述;⑤要求家长全面回顾患儿从小到大的发育情况,根据患儿症状最为严重时的情况予以评分。这些均为该量表具有较好的信度和效度奠定了基础。量表的信度研究表明:该量表具有较好的评定者信度和重测信度,其评定结果稳定、可靠。但“对同龄儿童的兴趣”项评定者信度较差,之所以如此,可能与家长与孩子接触时间不同、对孩子观察细致程度及关注期望不同、项目本身即难以评分或项目等级描述欠清楚等有关。该量表还具有较好的分半信度、同质性信度,表明量表项目的内部一致性较好、同质性较好,同质的量表项目分布均匀。但“强迫行为和强迫仪式”项与其它项目的同质性较差,提示该症状可能有别于其他三大类核心症状,而且在儿童孤独症的症状谱中,可能并不占有重要位置。量表的效度研究表明:“强迫行为和强迫仪式”项对儿童孤独症组和精神发育迟滞组鉴别诊断效度差,“点摇头”项对精神发育迟滞组和正常儿童组鉴别诊断效度差,其他项目对于三组研究对象均有良好的鉴别诊断效度。该结果与孤独症诊断访谈量表的研究结果相似[1,2],并再次表明“强迫行为和强迫仪式”项不仅与其他项目的同质性差,而且也不具有良好的鉴别诊断效度。该量表各因子分和总分在三组间、各两组间也均存在极显著性差异,因此,根据量表总分能够有效地将三组研究对象区分开来,故该量表具有较好的区分效度。此外,该量表的所有项目可聚为三个因子,符合量表设计时的理论框架,量表的结构效度也较好。最后,该量表根据儿童孤独症组和精神发育迟滞组的总分情况确定界限分,筛查界限分为21分,诊断界限分为24分,此时的灵敏度、特异度均较满意。门诊试用结果也表明该量表能够较有效地区分孤独症与非孤独症患儿,因此,该量表具有较好的效标效度。但对于高功能或不典型孤独症的诊断效度如何,有待于进一步研究探讨。

总之,该量表设计较合理,并有较好的信度和效度,符合量表的编制要求,因此可用于儿童孤独症的筛查和诊断。同时,该量表项目较少,填写时间短,适用于初中以上文化程度者填写,因此具有一定的推广使用价值。但是,因该量表个别项目信度或效度差,因此,应进一步予以修订。该量表运用于普通人群时情况如何?对于不典型或高功能孤独症患儿,效度如何?也应进一步研究确定。最后,从临床角度讲,发育障碍其他类型的存在必将影响该量表筛查和诊断出的患儿的同质性,因此,对患儿进行临床检查将有助于最后的诊断。

参考文献

1　郭延庆,杨晓玲,刘靖,等.孤独症诊断访谈量表(修订本)的诊断效度及信度研究.中华精神科杂志, 2002, 35:42-45.

2　 Le Couteur A, Rutter M, Lord C, et al. AutismDiagnostic Interview: a standardized investigation-basedinstrument. J Autism Dev Disord, 1989, 19: 363-388.

3　 American Psychiatric Association. Diagnostic andStatistical Manual of Mental Disorders, 4th edition(DSM- IV) . Washington DC: American PsychiatricAssociation, 1994, 57-62.

4　 World Health Organization. ICD-10. WHO Publishers,Geneva, Switzerland, 1992.