孤独症谱系理论：孤独症近期预后状况的研究

来 源：中华精神科杂志2001年11月第34卷第4期　Chin J

作 者：景晓路　杨晓玲

【摘要】　目的　研究儿童孤独症的近期预后状况。方法　对61例孤独症患儿进行3～ 6年的追访,收集智商、社会适应商、症状变化、临床病史等资料,使用SAS统计软件做描述性统计分析。结果　在61例孤独症患儿中,智力有缺损者为37例(76%),6例(12%)处于边缘状态,仅有6例(12%)智商超过85分;社会适应能力有缺损者为42例(88%),4例(8%)属于边缘状态,仅2例(4%)达到正常水平。有20%～ 50%的患儿孤独症症状持续存在,5%～ 12%的患儿症状呈不同程度的加重。结论　提示儿童孤独症总体近期预后较差。

【关键词】　孤独性障碍;　智力;　社会适应;　儿童

作者单位:100094北京市航天医学工程研究所第十研究室(景晓路);北京大学精神卫生研究所儿童研究室(杨晓玲)

中华精神科杂志2001年11月第34卷第4期　Chin J Psychiatry, November 2001, Vol 34, No.4

The short-term outcome of autism children

JING Xiaolu＊, YANG Xiaoling. ＊ No.10 Research Office,＊ Institute ofSpace Medico-Engineering, Beijing 100094, China

【Abstract】　Objective　The short-term outcome of autistic children, and the biological, psychological andsocial factors related to the disorderwere studied. Methods　Sixty-one autistic childrenwhowere diagnosed in theInstitute of Mental Health, Beijing Medical University were followed up for three or more years. The data of

children′s intelligence quotient(IQ), adaptive developing quotient(ADQ), clinical symptoms, history and socialenvironmentwere gathered. Descriptive statistics analyses were done with SAS software. Results　At the end offollow-up, 76% of autistic children had intellectual impairment(IQ< 70), and only 6(12%)children′s IQwere

85 or over. As to ADQ, 88% of the children were below normal level(ADQ< 70), 8% in borderline(ADQ=84-70), and only 4% in normal range(ADQ≥ 85). Autistic symptoms sustained in 20%-50% of autisticchildren, and some symptoms aggravated in 5%-12% of children. Conclusion　Itis suggested that the short-termoutcome of autism is not satisfactory generally.

【Key word】　Autistic disorder;　Intelligence;　Social adjustment;　Child

目前,国外对孤独症的预后研究结果不一,但大多报道其预后较差;患儿成年后,大约只有5%能不依赖他人而独立生活[1,2]。经查阅1980～ 1997年的《中文科技资料目录》医药卫生分册,有关孤独症的预后国内自1982年首次报道后至今尚未见报道。为此,我们通过随访研究,试图了解孤独症的预后状况。

对象和方法

一、对象

在北京大学精神卫生研究所就诊2次以上,符合国际疾病诊断标准第10版(ICD-10)的孤独症诊断标准的73例患儿。在3～ 6年后随访到61例,失访12例(16%;因联系地址变更或不详细)。在61

例中,男54例,女7例,男∶女为7.7∶1.0;年龄7～ 17岁,平均(11.2± 0.6)岁;北京地区49例,外地12例。初诊时有10例做了比奈智力测验,18例做了儿童适应行为评定量表测查,61例均接受了孤独症行为量表测查。

二、方法

1.评定工具及标准:(1)儿童韦氏智力测验(林传鼎,等修订,1988年再版),智商≥ 85分为正常,70～ 84分为边缘,50～ 69分为轻度精神发育迟滞,≤ 49分为中重度精神发育迟滞。在本研究中,将

未能完成者的总智商(FIQ)、语言智商(VIQ)、操作智商(PIQ)均计为< 46分,智商低于46分者无确切智商值。(2)儿童适应行为评定量表[3],按社会适应商(ADQ)分级标准,ADQ≥ 85分为正常,70～ 84分为边界,55～ 69分为轻度缺损,≤ 54分为中重度缺损。(3)杨晓玲修订的孤独症行为量表[4](AutismBehaviorChecklist,ABC),该表为孤独症症状的筛查工具,由家长或抚养人填写;< 31分为正常,31～ 52分为可疑孤独症,≥ 53分为孤独症辅助诊断分(4)儿童孤独症预后调查表,依据现代儿童精神病学中的广泛性发育障碍编写[1],其中包括孤独症患儿的社会结局及社会心理影响因素。(5)儿童孤独症症状调查表,依据孤独症的临床表现及ICD-10孤独症诊断标准中症状标准的条目编写,共19条症状。

2.资料收集:智商检查由研究者1人操作,另外4个量表及调查表均由家长填写后,由研究者1人进行评定。

3.研究方法及资料整理分析:本研究使用群组研究设计,将资料整理编码转换为计数、分类资料后输入计算机,用SAS统计软件做t检验、非参数检验及相关分析。

结果

一、智力水平及智力结构分析

1.智力水平:在随访中,因12例外地患儿未能来京接受测验,故仅有49例接受了儿童韦氏智力测验。其中36例完成全部测验,13例因语言差和 或难以配合而未能完成。智商≥ 46分者中,FIQ为25

例,VIQ为27例,PIQ为25例。智商低于70分者为37例(76%),智商84～ 70分者为6例(12%),智商≥ 85分者为6例(12%),具体智商分布见表1。

表1　49例孤独症患儿各项智商的分布

智商(分)FIQ例数(%)VIQ例数(%)PIQ例数(%)

≥ 85 6 12 3 6 8 16

70～ 84 6 12 7 14 6 12

50～ 69 7 15 15 31 8 16

≤ 49 30 61 24 49 27 55

注:%为百分比;FIQ=总智商,VIQ=语言智商,PIQ=操作智商

2.智力结构的相关分析:取VIQ、PIQ及FIQ均≥ 46分的病例(共23例)进行相关分析,显示三者均呈正相关。VIQ与PIQ相关系数为0.52,VIQ与FIQ相关系数为0.89,PIQ与FIQ相关系数为0.82,三者P值均小于0.05。将49例患儿VIQ及PIQ原始数值(46分以下取值为0)做Wilcoxon秩和检验显示, PIQ与VIQ间的差异无显著性(P= 0.88)。以VIQ及PIQ均≥ 46分者(24例),按原始数值做配对t检验,二者差异亦无显著性(P= 0.87)。提示孤独症患儿的VIQ与PIQ同样受损。

二、社会适应行为

在61例中,有3例所填写资料不完整予以剔除。在58例资料中,由于儿童适应行为评定量表仅用于12岁以下儿童,大于12岁儿童无评分标准,故有效资料为48例。其中8例ADQ< 21分(以21分

为最低分)。社会适应有缺损者为42例(88%),4例(8%)处于边界水平,仅2例(4%)属于正常水平。将ADQ及FIQ按社会适应商分级标准和精神发育迟滞诊断标准分级后,使用Spearman等级相关分

析,结果P< 0.05,提示ADQ与FIQ相关有显著性。由于分级后FIQ及ADQ均为非正态分布,故再用NPAR1WAY非参数检验,结果P> 0.05,提示二者差异无显著性。

三、症状变化情况

1.ABC量表:收回ABC量表58例,有55例(78%)的总分为(51.9± 6.3)分,仍高于31分(可疑孤独症的界限分)。表明在随访时,大多数患儿仍符合ABC量表的孤独症筛选标准。

2.儿童孤独症症状调查表:收回儿童孤独症症状调查表57例(有4例患儿家长未填写),表中所列19条症状的出现频率为49%～ 96%。其中反映儿童社会交往能力的1～ 4项症状出现居多(均≥ 51

例),达89%以上;反映情绪问题的14～ 19项症状的出现率为49%～ 75%。有20%～ 50%的患儿其症状持续存在,5%～ 12%的患儿在19条症状中有12项呈不同程度的加重。

四、社会结局状况

收回儿童孤独症预后调查表58例,对其中的56份完整资料进行分析。

1.病情转归:在56份调查表中,有32份(57%)报告症状曾出现较明显好转,年龄多在7～ 9岁;19例(34%)报告曾出现较明显退步,年龄多在1～ 6岁。对于好的原因,9例(28%)的家长认为可能

与患儿上学或上幼儿园有关,6例(19%)的家长认为与训练或特殊训练有关。

2.就学情况:随访时,在56例中,有21例(38%)在普通学校上学,19例(34%)在特殊教育学校,15例(27%)在家,1例(2%)在特殊训练机构;其中1例因出现精神病性症状曾住精神病院。3.合并症:有3例(5%)曾出现癫痫发作,其中2例在9岁发作,1例在3岁半发作。

讨论

一、智力水平及结构

有研究认为,约3 4的孤独症患儿智力落后[1]。在本研究中,我们使用儿童韦氏智力测验测查了49例孤独症患儿,其中FIQ低于70分者37例(76%),符合既往多数的文献报道。Carpentieri等[5]使用比奈智力测验,测查了孤独症儿童及精神发育迟滞儿童(非孤独症)各15例。发现孤独症儿童在语言推理及理解分量表上得分较低。本研究在智力测查中,也显示患儿在类同、图片排列分量表的得分较低,但PIQ与VIQ比较,差异无显著性。故提示孤独症患儿的智力缺陷是全面性的,而非主要因语言发育障碍所致。

二、社会适应水平状况

本研究使用儿童适应行为评定量表评定48例患儿。按ADQ分级标准划分,轻度和中重度缺陷者为42例(88%),较精神发育迟滞分类为智力低下的76%高。提示儿童社会适应行为与智商的高低并不

完全等同。Freeman等[6]在对孤独症进行韦氏智力测验与Vineland社会适应量表检测的比较中发现,高智商孤独症患者也表现很多不适当行为,认知和适应功能不一致,认为社会适应量表比韦氏智力测验更能真正反映患者社会生活中的适应水平。贾美香等[7]也有类似的发现。我们将ADQ、FIQ分级后,相关系数为0.47;做非参数检验,P> 0.05,提示ADQ、FIQ评定结果差异无显著性。考虑此结果可能与病例少有关。但是由ADQ、FIQ具体分级数据仍可看出ADQ评定较智商低的趋势。

三、症状变化状况

收回儿童孤独症症状调查表的57例患儿中,反映儿童社会交往能力的4项症状出现频率最高,均在51例(89%)之上,支持社会交往缺损是孤独症的核心症状的观点。而反映情绪问题的14～ 19项症状相对较少,这从侧面说明情绪问题只是孤独症的伴随症状。20%～ 50%的患儿各项症状持续存在无明显变化,与1984年Judith的研究结果类似。香港Chung等[8]随访66例孤独症患者,亦发现随访时孤独症患儿仍表现有各种症状,与本文结果类似。儿童孤独症预后调查表显示,症状减轻的主要以反映相互交往及沟通能力的1～ 6项症状居多。考虑此现象可能与年龄增长有一定关系,因为儿童的社会能力可能随年龄增长而有增长。

四、病情转归状况

本研究中有32例(57%)病情曾有较明显好转,好转年龄多在7～ 9岁,而家长报告较多的原因是上学或上幼儿园和训练或特殊训练。日本Kobayashi等[9]于1992年随访了169例孤独症患者,其中有

43.2%报告病情有明显好转,但年龄主要集中在10～ 15岁。Gillberg[10]在综述中指出,约50%的孤独症患儿在青春期出现暂时或永久性的症状加重,其原因不明。日本Kobayashi等[9]的随访研究亦报道47 149例(31%)曾有明显的症状恶化,但无特别的年龄特点,未报告恶化原因。本研究中有19例患儿(34%)的症状曾有明显恶化,年龄多在1～ 6岁,与上述研究不同,考虑可能与总的随访年龄较小,且本来4～5岁就是孤独症症状的明显时期有关。关于症状加重原因,家长并无较一致的报告。

五、合并症

国外研究认为孤独症患者癫痫发病率高,达19%～ 29%,高发年龄报道不一,且癫痫高发原因不清[8-11]。本研究的58例患儿,仅有3例(5%)报告有癫痫发作,远低于前述报道。可能是与本研究病例大多年龄较小,多数尚未达青春期有关,但需进一步观察证实。

综上所述,本文对孤独症患儿的近期随访研究显示,其智力缺损、社会适应缺损及核心症状在一定时期内持续存在,提示儿童孤独症总体近期预后较差。

参考文献

1李雪荣.现代儿童精神病学.长沙:湖南科学技术出版社, 1994.174-185.

2 Schatz J, Hamdan-Allen G. Effects of age and IQ on adaptive behaviordomainsfor children with autism.J Autism Dev Disord, 1995, 25:51-60.

3姚树桥,龚耀先.儿童适应行为评定量表操作手册.长沙:湖南医科大学出版社,1991.10.

4杨晓玲,贾美香.孤独症行为量表试测报告.中国心理卫生杂志, 1993, 7:279.

5 Carpentieri SC, Morgan SB. A comparison of patterns of cognitivefunctioning of autistic and nonautistic retarded children on the Stanford-Binet-Fourth Edition.J Autism Dev Disord, 1994,24:215-223.

6 Freeman BJ, Ritvo ER, Yokota A, et al. WISC-R and VinelandAdaptive Behavior Scale scores in autistic children.J Am Acad ChildAdolesc Psychiatry, 1988, 27:428-429.

7贾美香,杨晓玲.孤独症儿童智力水平及社会适应能力的比较研究.中国心理卫生杂志,1998,12:88-90.

8 ChungSY, Luk SL, Lee PW. A follow-up study of infantile autism inHong Kong.J Autism Dev Disord, 1990,20:221-232.

9 Kobayashi R, Murata T, Yoshinaga K. A follow-up study of 201childrenwith autism in Kyushu and Yamaguchi areas, Japan.J AutismDev Disord, 1992,22:395-411.

10 Gillberg C. Outcome in autism and autistic-like conditions.J Am AcadChild Adolesc Psychiatry, 1991,30:375-382.

11 Volkmar FR, Nelson DS. Seizure disorders in autism.J Am Acad ChildAdolesc Psychiatry, 1990,29:127-129.