孤独症谱系理论：ＰＥＰ在孤独症谱系障碍中的应用现状

来 源：论文

作 者：彭仰华，静进

中山大学公共卫生学院妇幼卫生学系，广东 广州　５１００８０

【基金 项 目 】国 家 自 然 科 学 基 金 （８１１７２６８７）；教 育 部 博 士 点 基 金

【作者简介】彭仰华（１９８７－），女，在读研究生，主要研究方向为临床儿童心理诊疗。

【通信作者】静进，Ｅ－ｍａｉｌ：ｊｉｎｇｊｉｎ＠ｍａｉｌ．ｓｙｓｕ．ｅｄｕ．ｃｎ

中图分类号：Ｒ７４９．９４　　文献标识码：Ｂ　　文章编号：１００８－６５７９（２０１４）０３－０２８４－０３

中国儿童保健杂志２０１４年０３月第２２卷第３期　ＣＪＣＨＣ　ＭＡＲ．２０１４，Ｖｏｌ　２２，Ｎｏ．３５８２

摘要：　孤独症谱系障碍（ａｕｔｉｓｔｉｃ　ｓｐｅｃｔｒｕｍ　ｄｉｓｏｒｄｅｒ，ＡＳＤ）儿童的发育水平、能力结构和行为特征具有相对特异的反应模式；心理教育评估（Ｐｓｙｃｈｏｅｄｕｃａｔｉｏｎａｌ　Ｐｒｏｆｉｌｅ，ＰＥＰ）目前作为应用较广泛的孤独症发育评估工具之一，在为 ＡＳＤ 的发育评估、临床诊断及康复训练提供了可循的依据，已有多国修订和使用着该量表。本文就 ＰＥＰ当前应用于 ＡＳＤ 的现状和研究做一简介概述，同时探讨分析一下 ＡＳＤ 在 ＰＥＰ中的反映特点及其应用功效。

关键词：　孤独症谱系障碍；心理教育评估；发育评估

孤 独 症 谱 系 障 碍 （ａｕｔｉｓｔｉｃ　ｓｐｅｃｔｒｕｍ　ｄｉｓｏｒｄｅｒ，ＡＳＤ）至今病因不明确，且缺乏特异性生物学指标和医学治疗方法，临床或发育评估通常使用各类问卷量表进行评定。文献回顾来看，国内外使用的 ＡＳＤ评定工具可谓五花八门、信效度不一，国内至今没有一份 专 门 用 于 ＡＳＤ 发 育 评 估 的 常 模 工 具，这 对ＡＳＤ 开展针对性的矫治训练及其效果评定显然不利［１－３］。世界各国的学者不断地探索孤独症儿童的评估及诊断方法，发展相应的工具与量表。儿童心理教育 评估 （Ｐｓｙｃｈｏｅｄｕｃａｔｉｏｎａｌ　Ｐｒｏｆｉｌｅ，ＰＥＰ）是 一种较 受 学 界 认 可 的 结 构 化 评 估 方 法，是 由 美 国Ｓｃｈｏｐｌｅｒ（１９７９）团队根据 大 量的 临床经验编制的，在北美某些地区的使用频率仅次于对 ＡＳＤ 的行为观察［３］。中文版 ＰＥＰ 由香港 于 １９９３ 年引进修订，近几年我国内地多家机构陆续购进并开始使用，广东地区使用更广泛。

１　概　述

ＰＥＰ基本结构由测量不 同领域的 功 能 发 展 量表和测量 ＡＳＤ 儿童症状严重程度的病理行为量表组成，主要特点表现为：１）实施过程具有时间限制、项目顺序呈现以及实施方法的灵活性；２）能在较短时间内吸引儿童参与测验的有效性；３）减少口语指导，对 ＡＳＤ 儿童的语言或沟通障碍具有适用性。起初该量表的目的是为家长或治疗者提供了解 ＡＳＤ儿童学习特征的非标准化量表来使用；为响应美国《残障人士法案》关于做好智力问题儿童的学前教育计划需要，ＰＥＰ－Ｒ 在 ＰＥＰ 的基础上，增加学前范畴题目并扩大语言功能范围，于１９９０年完成修订并开始推广使用。ＰＥＰ－３则是２００４年修订，此版本同时提供正常和孤独症两个新常模，获得较理想的信效度［４－６］，可一定程度反映出 ＡＳＤ 的发育水平及其行为问题，亦对 ＡＳＤ 的能力结构了解和矫治效果评估提供有效线索，因此被广泛应用。不同版本的 ＰＥＰ适用年龄随着评估条目模块的调整和常模的更新而有所差异，如 ＰＥＰ－Ｒ 适用６月～１２岁儿童，ＰＥＰ－３适用２岁～７岁６个月儿童。经检索，查到国内外应用 ＰＥＰ的相关科研文献约三十余篇；分析来看，大部分是关于 ＰＥＰ 信效度、评估指标等心理特质、能力特征和实际应用研究，仅３篇文献的部分内容涉及应用成果介绍。无论如何，文献报道的 ＰＥＰ测试结果较为一致，即典型孤独症儿童存在广泛性发育落后和行为异常，以语言功能损害最显著。个别文献涉及到广泛性发育障碍未分类型（ｐｅｒｖａｓｉｖｅ　ｄｅ－ｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｌ　ｄｉｓｏｒｄｅｒ　ｎｏｔ　ｏｔｈｅｒｗｉｓｅ　ｓｐｅｃｉｆｉｅｄ，ＰＤＤ－ＮＯＳ）的评 估，但 未 查 到 ＰＥＰ 用 于 高 功 能 孤 独 症（ｈｉｇｈ　ｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｇ　ａｕｔｉｓｍ，ＨＦＡ）的研究报告。

２　ＰＥＰ的信度效度心理测评工具的效价通常由信度和效度值来反映。

现在通常使用克伦巴赫 α系数、重测信度和评定者信度来检验信度水平，其中 α系数反映测验所有项目的同质性程度，后两个指标反映测验跨时间、跨评估者的一致性问题。效度反映某一心理品质的特异度，有内容效度、结构效度、效标效度和区分效度等常用指标。研制者 Ｅ　Ｓｃｈｏｐｌｅｒ等［６］报道，ＰＥＰ 发展分与标准化智力测验墨跋量表（Ｍｅｒｒｉｌｌ－Ｐａｌｍｅｒ　Ｓｃａｌｅ）的相关系数ｒ＝０．８５，与贝利婴儿发展量表的相关系数ｒ＝０．７７。据其他学者，ＰＥＰ 与文兰社会成熟（Ｖｉｎｅ－ｌａｎｄ　Ｓｏｃｉａｌ　Ｍａｔｕｒｉｔｙ）量表、障碍行为及技能（Ｈａｎｄ－ｉｃａｐｓ　Ｂｅｈａｖｉｏｒ　ａｎｄ　Ｓｋｉｌｌｓ）量表和匹堡第图片词汇测验（Ｐｅａｂｏｄｙ　Ｐｉｃｔｕｒｅ　Ｖｏｃａｂｕｌａｒｙ　Ｔｅｓｔ，ＰＰＶＴ）有显著相关；但与韦氏学前和学龄儿童智力测试的ＩＱ 间无显著相关［６－９］，提示 ＰＥＰ 发展量表倾向提供被试已掌握的技能实况，从而推断其发展水平。有一项研究 报 告 ＰＥＰ 的 发 展 量表 各 分 测 验 的 α 系 数 为０．７７～０．９５［７］，尚未见行为量表的信效度究竟如何。这表明，ＰＥＰ 仍具有 研制 者 最初 设定目标的特性，可一定程度反映被测者的发展程度信息，但作为标准化心理学测量工具尚有一定距离。测试样本量的扩大，ＰＥＰ－Ｒ 的 发 展 量 表 则 反 映 了 更 高 的 信 度 值（大于０．９０以），而行为量表各分测验的 α系数、重测信 度 达 到 ０．７５ 以 上，评 分 者 间 信 度 ０．５６～０．８８［１０－１１］。分析整体可发现，ＰＥＰ－Ｒ 的发展量表信度值较行为量表要高，这可能与施测方式和类型不同有关，如前者借助测评任务得出结果，后者则借主试的主观观察来计分。从量表的诊断功用来讲，知觉、游戏及材料的嗜好、感觉模式３个分测验的同质性信度尚不理想，但测量结果仍有结构分析的参考意义。ＰＥＰ－Ｒ 的发展分和发展年龄与文兰适 应 行为量表（Ｖｉｎｅｌａｎｄ　Ａｄａｐｔｉｖｅ　Ｂｅｈａｖｉｏｒ　Ｓｃａｌｅ，ＶＡＢＳ）的相关系数为０．６６～０．８７［１１］，与格塞尔量表的相关系数为０．６１～０．８２［１０］，其效标关联效度较理想［１２］。ＰＥＰ－３基于后期实际应用，在测验内容上做了一些调整，发展量表由过去的７个分测验减为６个，包括认知、语言表达、语言理解、小肌肉、大肌肉、模仿；行为量表则包括情感表达、社交互动、非语言与语言行为特征。此版本增加沟通、体能和行为３个维度，并可出具“儿童照顾者报告”。Ｅ　Ｓｃｈｏｐｌｅｒ等［６］认为，ＰＥＰ－３所有分测验的平均 α系数≥０．９０，效度值也高于ＰＥＰ－Ｒ，内容效度也可接受，从拟合指标可看出三因子结构模型比较合理［６，１２］。“儿童照顾者报告”的平均α系数≥０．８４，且与几种孤独症评定量表（如ＶＡＢＳ和 ＣＡＲＳ）有较高的相关值［４］。总体而言，改版后的 ＰＥＰ获得了更高的信效度，在反映 ＡＳＤ 儿童发育与行为问题的数据上更具有参考价值。

３　ＡＳＤ在 ＰＥＰ中的反应特征

ＡＳＤ 在 ＰＥＰ中的特征体现，在不同地区、不同年龄以及使用不同版本（ＰＥＰ－Ｒ 和 ＰＥＰ－３）得出的结论基 本 一 致［５，９，１１］。 在 ＰＥＰ－Ｒ 的 “发 展 量 表 ”中，ＡＳＤ 的所有功能领域分值均低于正常儿童，尤以模仿、认知理解和口语认知损害最明显。模仿主要考察示范者与模仿者之间外现表征和心理表象的一致性。多数研究发现，ＡＳＤ 儿童的模仿成绩落后于其他类型发育障碍儿童（如阅读障碍、智力障碍、学习障碍和语言障碍等），更明显落后于正常儿童［１３－１４］。“自我－他人投射”理论认为 ＡＳＤ 儿童无法通过单一感觉通道或跨通道进行表征加工，无法形成和协调自我与他人的社会表征，从而表现为 模 仿缺陷［１５］。在临床上，语言发育 障 碍多见 于 听 力 障 碍、智 力 落后、语言发育落后及 ＡＳＤ 儿童，发育行为儿科建议因语言落后而就诊的儿童首先应排除是否为 ＡＳＤ。即使他们具有一定语言能力，但“语用学”能力普遍低劣，“鹦鹉学舌”现象多见。在ＰＥＰ－３中 ＡＳＤ 儿童以模仿、语言表达和语言理解为最明显弱项外，相对强项由 ＰＥＰ－Ｒ 的“大肌肉”转变为“认知”方面［５，８］。ＰＥＰ－３的认知测验大部分来源 ＰＥＰ－Ｒ 的知觉和手眼协调测验，包括配对、分类、口语模仿以及视知觉运动统合等项目。ＡＳＤ 儿童对语言认知基 本处于“机械性反射记忆”状态，他们倾向对语句表层意思做出有限反应，却很难真正理解语言的内涵或隐层意思；这会导致其在“口语记忆”项目上表现尚佳，而在要求“灵活性”强的项目上（如“要求食物”）等表现得很差。“大肌肉”项目在两版本的差异特征可能与测验项目变更和常模的适应年龄有关，笔者认为对“大肌肉”项 目 结 果 的 解 释 须 慎 重。在 “行 为 量 表”中，异常的语言特征为 ＡＳＤ 儿童最突出的病理性行为。“语言特征”测验侧重评估儿童的说话方式是否恰当，有无重复语言表现，语调、语音、语速方面是否异常，人称代词是否混淆等情况。ＡＳＤ 儿童语言问题包括 “电 报 语”（一 种 他 人 难 以 听 懂 的 节 奏 性 发声）、吐字不清、“镜像语”和重复语言，且有人称代词混淆不清，对他人的语言和非语言提示缺乏反应，语音通常单调刻板、重音错误等。社会互动性交往障碍是 ＡＳＤ 病症的主要特点，其在 ＰＥＰ－３ 版新增的“社交互动”测验的反映特征如何尚待探究。ＡＳＤ 亚 型 相 较 典 型 孤 独 症 而 言，临 床 症 状 较轻、智力水平参差不齐。研究示，ＰＤＤ－ＮＯＳ患儿在ＰＥＰ－Ｒ 中的发育损害模式与典型孤独症基本相似，除“口语认知”外，其他功能领域发育得分均较后者高。如果将“部分通过项”（在有示范或提醒的情况下通过）纳入考虑，ＰＤＤ－ＮＯＳ组“口语认知”的潜在能力比 典 型 孤 独 症 组 高（Ｐ＜０．０５）［９］。 这 提 示，ＰＤＤ－ＮＯＳ 儿 童 的 可 教 育 潜 力 可 能 比 典 型 孤 独 症高。ＰＥＰ－３的计分方式恰好纳入“部分通过项”，研究表明 Ａｓｐｅｒｇｅｒ综合征、ＰＤＤ－ＮＯＳ与孤独症组在沟通的三个分测验得分存在显著性差异，但体能与行为方面未行比较［８］。周翔等［１６］以总发展年龄 除以其 生理年龄来界定发育商（ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　ｑｕｏｔｉｅｎｔ，ＤＱ），发现８９％入组 ＡＳＤ 儿童在 ＰＥＰ－Ｒ 中的总体 ＤＱ＜７０，且随年龄增长 其 总 体 ＤＱ 有 逐 步 下 降 的 趋 势 （Ｐ＜０．０１）。ＡＳＤ 被试即使在同一年龄段内，其各功能 ＤＱ 发育明显不均衡，这种特点在 ２ 岁内开始出现

，４～６ 岁达到高峰。

４　ＰＥＰ的应用研究

提供临床 辅 助 诊 断 依 据 是 ＰＥＰ 的 重 要 功 用。研究表明 ＰＥＰ－３基本符合美国两项诊断权威《精神病学诊断和统计手册》第四版和《残障儿童法案》关于孤独症的诊断标准［１］。有研究还提示 ＰＥＰ－Ｒ 能够帮助区分 ＰＤＤ－ＮＯＳ和典型孤独症［９］。在 ＰＥＰ－３中，认知、语言表达和语言理解分 测 验 可 明 显 区 别ＡＳＤ 各亚型［８］。但尚无研究提供具体的 ＡＳＤ 各亚型在各功能领域的参考范围，其阳性预测值、阴性预测者等问题也亟待考证。ＰＥＰ可为 ＡＳＤ 个体训练方案提供参考和帮助评价康复训练效果。在设计个体训练方案时，ＰＥＰ评估结果的中间反应项目可转换为结构化教育的训练目标［６］；疗效评估多见于新兴训练方法（如海豚方案、高压氧治疗等）的探究［１７－１８］。评估指标主要采用发展分和发展年龄，不建议百分比级数［５］。多项研究表明 ＰＥＰ－Ｒ 的 ＤＱ 与ＩＱ 有显著关联，有学者建议在 某 些 场 合 可 用 ＤＱ 代 替 高 功 能 ＡＳＤ 儿 童 的ＩＱ 值［１９－２０］。综上所述，研究表明改版后的 ＰＥＰ具有较高的信度和效度，在 ＡＳＤ 的功能评价与疗效评估方面将逐渐推广使用。本文献综述发现，目前国内外 ＰＥＰ的应用研究成果尚不多见，研究样本量相对少，取样范围还不够广泛；另外，被试年龄、性别、文化背景、地域等人口学变量的考虑 还不够全面。ＰＥＰ 的评估结果可提供 ＡＳＤ 的特征性发育模式信息，但尚未能在临床诊断和鉴别诊断中提供敏感性的划 界 指标。这 还 需 要 更 大 样 本 量 的 ＡＳＤ 为 对 象，探 明ＰＥＰ－Ｒ 和 ＰＥＰ－３的特异区分度

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ｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｌ　ｑｕｏｔｉｅｎｔ　ｍｅａｓｕｒｅ　ａｍｏｎｇ　ｃｈｉｌｄｒｅｎ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｄｕａｌ

ｄｉｓａｂｉｌｉｔｙ　ｏｆ　ｉｎｔｅｌｌｅｃｔｕａｌ　ｄｉｓａｂｉｌｉｔｙ　ａｎｄ　ａｕｔｉｓｍ［Ｊ］．Ｊ　ＩｎｔｅｌｌｅｃｔＤｉｓａｂｉｌ，２０１２，１６（３）：１９３－２０３．

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