孤独症谱系理论：孤独症的治疗

来 源：论文

作 者：邹小兵

中图分类号：R72文献标志码：A

【关键词】孤独症；治疗

Keywords Autism；Treatment

20世纪80年代以前，孤独症普遍被认为属不治之症。自从1987年Lovaas报道采用应用行为分析疗法成功“治愈”9例孤独症儿童以后，世界各国(主要是美国)相继建立和发展起来了许多的孤独症教育训练疗法或课程，多数疗法或课程的建立者均声称自己的疗法取得了显著的疗效，但是一些疗法的疗效有夸大之嫌…。Helfin等…将各种孤独症疗法分为以下4类。(1)以促进人际关系为基础的疗法：包括Greenspan建立的地板时光(floor time)疗法、Gutstein建立的人际关系发展干预(relationship development intervention，RDI)疗法；(2)以技巧发展为基础(skill·based)的干预疗法：包括图片交换交流系统(picture exchange communication system，PECS)、行为分解训练法(discrete trial training，DYr)；(3)基于生理学的干预疗法(physiologically oriented intervention)：包括感觉统合

训练、听觉统合训练、排毒治疗与膳食疗法；(4)综合疗法，孤独症以及相关障碍儿童治疗教育课程(Treatment and ed．

作者单位：中山大学附属第三医院，广东广州510630

E—mail：souxb@163．net

ueation of autistic and related communication handicapped chil—dren，TEACCH)、应用行为分析疗法(applied behavioral a·nalysis，ABA)属于这一类。以下将对这些干预疗法作一简单介绍。

l TEACCH

TEACCH是由美国北卡罗来那大学Schopler建立的一套主要针对孤独症儿童的综合教育方法，是现时在欧美国家获得较高评价的孤独症训练课程。该方法主要针对孤独症儿童在语言、交流以及感知觉运动等各方面所存在的缺陷有针对性地进行教育，核心是增进孤独症儿童对环境、教育和训练内容的理解和服从。该课程根据孤独症儿童能力和行为的特点设计个体化的训练内容。训练内容包含儿童模仿、粗细运动、知觉能力、认知、手眼协调、语言理解和表达、生活自理、社交以及情绪情感等各个方面。强调训练场地或家庭家具的特别布置、玩具及其有关物品的特别摆放；注重训练程序的安排和视觉提示；在教学方法上充分运用语言、身体姿势、提示、标签、图表、文字等各种方法增进儿童对训练内容的理解和掌握；同时运用行为强化原理和其他行为矫正技术帮助儿童克服异常行为，增加良好行为。课程可以在有关机构开展，也可在家庭中进行旧。3 J。本文作者自2002年以来在广东省率先开展这一疗法，并向全国推广，取得一定成效。

2 ABA

1987年Lovaas报道对一组19例孤独症儿童采用ABA疗法干预2年，结果有9例基本恢复正常，其他儿童也有不同程度的好转，这一报道引起了轰动。其后许多研究者重复了ABA，也获得了不同程度的成功。早期报道ABA对高功能孤独症有较好疗效，目前认为该疗法对各类广泛性发育障碍(PDD)儿童均有很好的疗效。lJ0vaas的研究对象主要是3岁左右的孤独症儿童，这是取得良好疗效的重要因素。但是目前认为即使对于年龄较大的孤独症儿童，ABA仍然有很高的应用价值。ABA采用行为塑造原理，以正性强化为主促进孤独症儿童各项能力发展。传统上，ABA的核心部分是任务分解技术，典型任务分解技术有4个步骤：训练者发出指令、儿童的反应、对儿童反应的应答、停顿。具体包括：(1)任务分析与分解；(2)分解任务强化训练，在一定的时间内只进行某分解任务的训练；(3)奖励(正性强

化)任务的完成，每完成一个分解任务都必须给予强化(re—inforce)，强化物主要是食品、玩具和口头或身体姿势表扬，强化随着进步逐渐隐退；(4)提示(prompt)和提示渐隐(fade)，根据儿童的发展情况给予不同程度的提示或帮助，随着所学内容的熟练又逐渐减少提示和帮助；(5)间歇(in—tertrial interval)，在两个分解任务训练之间需要短暂的休息。训练要求个体化、系统化、严格性、一致性、学性。要证治疗应该具有一定的强度，每周20一40h，每天l一3次，每次3h。现代ABA技术逐渐融合其他技术强调情感人际发展‘4引。

3 RDI和地板时光

随着对孤独症神经心理学机制的研究深入，心理理论(theory of mind)缺陷逐渐被认为是孤独症的核心缺陷之一，所谓心理理论缺陷主要指孤独症儿童缺乏对他人心理的推测能力。患儿因此表现为缺乏目光接触、不能形成共同注意(joint attention)、不能分辨别人的面部表情因而不能形成社会参照能力、不能和他人分享感觉和经验，因此不能形成与亲人之间的感情连接和友谊等。鉴于此，Gutstein

建立了“提高患儿对他人心理理解能力”的RDI，Gutstein认为正常儿童人际关系发展的规律和次序是：目光注视一社会参照，互动一协调-情感经验分享一享受友情，他依此为孤独症儿童设计了一套有数百个活动组成的训练项目，活动由父母或训练者主导，内容包括各种互动游戏，例如目光对视、表情辨别、捉迷藏、“两人三腿”、抛接球等，训练中要求训练师或父母表情丰富夸张但不失真实，语调抑扬顿挫。Gutstein声称RDI方法取得了显著成功。与RDI相比，由Greenspan建立的地板时光训练体系也是以人际关系以及社会交往作为训练的主体，但是与RDI不同的是，在地板时光训练中，教师或家长是根据患儿的活动和兴趣决定训练的内容，在训练中，父母或老师一方面配合孩子的活动，同时在训练中不断制造变化、惊喜、困难，引导孩子在自由愉快的时光中建立解决问题的能力，并

进而发展社会交往能力，训练活动不限于固定的课室，而是在日常生活的各个时段。这样的训练对家长或教师的要求其实更高。目前这一方法在美国也获得较高评价。

4感觉统合训练

感觉统合训练疗法是由美国Ayres创立，起初主要应用于儿童多动症和儿童学习障碍的治疗，孤独症儿童普遍存在感知觉方面的异常，因此该方法也广泛运用于孤独症儿童的治疗。该疗法主要运用滑板、秋千、平衡木等游戏设施对儿童进行训练，有报道和观察称对于减少孤独症儿童的多动行为、增加语言等有一定疗效。此外类似于感觉统合训练的疗法还包括听觉统合训练、音乐治疗、捏脊治疗、挤压疗法、拥抱治疗、触摸治疗。感觉统合训练治疗的疗效在国外存在争议，未被主流医学所认可。

5药物治疗

由于孤独症病因学和生化异常改变没有完全阐明，到目前为止，孤独症没有特效药物治疗，尤其对于核心的语言和交流障碍缺乏有效药物。但在一些问题行为控制方面，药物治疗取得了进展，这些药物的合理运用可以显著改善孤独症儿童的训练和教育效果，促进儿童正常生活和学习。其中利培酮(商品名维思通)作为被美国FDA批准的第1个孤独症用药，可以显著减少孤独症儿童的兴奋、多动、暴躁、睡眠障碍等旧J，我们采用利醅酮治疗孤独症儿童的多动行为，取得明显疗效。常见副反应有疲劳、嗜睡、遗尿等；氟哌啶醇也常用于治疗孤独症儿童的攻击行为，也可以用于减少刻板行为、多动和自伤，遗憾的是该药可引起很多锥体外系症状，限制了该药的应用。其他药物包括哌甲酯，用于合并的注意缺陷多动障碍，副反应包括加重刻板、自伤、退缩行为和导致过度激惹；可乐定也用来治疗多动行为和儿童睡眠问题，副反应有嗜睡和低血压；对于刻板僵直行为可考虑使用5一羟色胺重摄取抑制剂氟西汀；在少年孤独症患者尤其是阿斯伯格综合征患者中情绪障碍如抑郁多见，可首选氟西汀。合并惊厥一般用卡马西平和丙戊酸钠。其他药物如分泌素、大剂量维生素B6合并镁剂、二甲基甘氨酸(dimethylglycine)以及大剂量维生素C和叶酸治疗，驱汞治疗，免疫治疗，膳食治疗等，这些药物和疗法疗效尚不确切，或存在安全性问题，通常不被推荐使用。尚无证据表明神经营养药物对孤独症有效。

6关于孤独症治疗的几点共识

孤独症没有特效药物治疗。早期诊断早期干预可以改善孤独症的预后，因此孤独症治疗一般认为是年龄越小、效果越好，但是到目前为止并没有一个年龄的截止点，事也存在着部分患者在较大年龄获得改善。世界各国尤其是发达国家建立了许多的孤独症特殊教育和训练课程体系，前述几个主要的训练方法各有优缺点，尚无证据表明哪一种疗法显著优于另外一种。目前各种方法有互相融合的趋势。

由于孤独症缺乏特效治疗，目前尚存在数以百种的另类疗法(alternative therapy)，这些疗法缺乏循证医学证据，使用需慎重。少部分未经特别训练和治疗的孤独症儿童有自我改善的可能，部分疗法声称的疗效可能与此有关。

7孤独症教育训练中家庭的作用

孤独症的教育训练并不完全是一个医学问题，家庭的社会经济状况以及父母心态、环境或社会的支持和资源均对孩子的顶后产生影响。采用综合性教育和训练，辅以药物，孤独症儿童的预后可以有显著的改善，相当一部分的儿童可能获得独立生活、学习和工作的能力，尤其是阿斯伯格综合征和高功能孤独症儿童。在教育或训练过程中应该坚持3个原则：(1)对孩子行为宽容和理解；(2)异常行为的

矫正；(3)特别能力的发现、培养和转化。训练应该以家庭为中心，同时注意充分利用社会资源，开办日间训练和教育机构，在对患JUJil练的同时，也向家长传播有关知识，是目前孤独症教育和治疗的主要措施。父母需要接受事实，克服心理不平衡状况，妥善处理孩子的教育训练与父母生活工作的关系。化爱心、耐心、恒心为动力，积极投入到孩子的教育、训练和治疗活动中，并和医生建立长期的咨询合作关系。

参考文献

[1 j Heflin LJ，Simpson RL．Intervention for children and youth with

万方数据

·172·

autism：Prudent choice in a wodd of exaggerated claims and

e…pty promises，part 1：Intervention and treatment option review

[J]．Focus on Autism and Other Developmental Disabilities。

1998，13：194-2II．

[2] Cox RD，Schopler E．Aggression and self injurious behavior in

person with autism：the TEACCH approach[J]．Acla Paedopsyehiatri，1993，56(2)：85-90．

[3]Ownoff s，Cathcart K．Effectiveness of a home

program

interven—

tion for

young

children with autism[J]．J Autism Dev Disord，

1998，28(1)：25-32．

[4]Levaas OI．The development of a treatment—research project for

developmental disabled and autistic children[J]．J Applied Be—

hay Analysis，1993，26(4)：617-630．

[5]McEachin JJ，Smith T，Lovaas OI．LoIIg·term outcome for children

with autism who received early intensive behavioral treatment

[J]．Am J Ment Retard．1993，97(4)：359-372．

[6]Steven EG．Developing a trealment program to address the unique

social and emotional deficits in autism spectrum disordem[J]．

Autism Spectrum Quarterly Winter，2005：1-23．

[7]Greenspan IG，Wieder S．Developmental patterns and onteom黯in

infants and children witll disorders in relating and eommunicaring：a

chart review of 200 case$of children with autistic spectrum

diagnoses[J]．J Devdopm Learning Disorders，1997，l：87·

141．

[8] MeCracken．IT．Risperidone in children with autism and 8erlous

behavioral problems[J]．NEJM，2002，347(5)：314-321．