孤独症谱系理论：前庭康复对注意力缺陷多动障碍儿童的疗效观察

来 源：重庆医学2021年1月第50卷第2期

作 者：郑继青,龙耀斌

(广西医科大学第二附属医院康复医学科,南宁530007)

[中图法分类号]R749.94[文献标识码]A[文章编号]1671-8348(2021)02-0263-04

基金项目:广西医疗卫生适宜技术开发与推广应用项目(S2019010);广西壮族自治区康复临床重点专科建设项目(桂卫医发〔2018〕6号)。作者简介万:郑,在读硕士研究生,主要从事儿童康复研究。通信作者

引言

注意力缺陷多动障碍(attentiondeficithyperac-tivitydisorder,ADHD)是儿童期最常见的神经发育障碍性疾病之一[1]。ADHD发病的神经学机制尚不清楚[2],诊断多基于临床表现,核心症状为注意力不集中、多动、冲动,影响全球8%~12%的儿童,15%~60%的患儿病情会持续至成年。认知行为疗法(cog-nitivebehavioraltherapy,CBT)是治疗ADHD最有效的非药物治疗方法之一,CBT对ADHD的核心症状、社会功能水平、焦虑和抑郁等共同症状有效[3]。许多ADHD患者存在感觉运动异常[4],包括视觉运动技能差,姿势、平衡和空间定向障碍,这些感觉运动问题被认为是前庭系统障碍所致。国内有应用感觉统合治疗ADHD患儿的报道,改善感觉统合功能的关键在于感觉信息的精准输入,其中前庭觉占主导地位[5]。前期研究表明,将前庭康复(vestibularrehabil-itation,VR)作为相对独立的治疗技术可通过强化前庭眼反射改善视追物功能,刺激前庭脊髓反射控制姿势平衡功能及提高运动功能[6]。目前,对ADHD患儿在CBT治疗中融合VR的训练方法鲜有报道,二者结合能否共同激活前庭系统以提高注意力和控制冲动,值得进一步研究。

1资料与方法

1.1一般资料

2018年2月至2019年8月在本院儿童康复中心治疗的ADHD患儿81例,均经儿科医生筛查验证是否符合标准。纳入标准:(1)临床诊断符合《美国精神障碍诊断与统计手册》第5版(DSM-5)中关于ADHD的诊断标准,注意力缺陷至少持续6个月并达到6条以上标准[7];(2)患者生命体征稳定,年龄6~12岁,监护人同意配合治疗;(3)无严重精神神经疾病,近2周内未服用改善ADHD症状的药物。排除标准:(1)重度抑郁症伴自杀高风险,临床上需要药物治疗的精神障碍者;(2)存在不允许VR的条件(如严重的视觉固定障碍)者;(3)身患残疾,无法配合治疗者;(4)监护人自行退出者。纳入的所有患儿其监护人均签署书面知情同意书,本研究经本院伦理委员会审核批准。通过上述标准最终纳入ADHD患儿60例,男34例,女26例,平均年龄(6.79±0.61)岁。采用随机数表法将患儿分成观察组和对照组,各30例。两组患儿年龄、性别、治疗前DSM-5病情程度评估比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

1.2方法

1.2.1治疗方法

对照组采用CBT治疗,每次50min,每周5次,疗程为2个月。具体干预措施[8]:(1)指导交流。设置故事和情景,让患儿饰演不同角色,按照设定内容交流。(2)认识情绪,掌控情绪。让患儿辨别照片、视频中的不万同方情数绪据,帮助患儿找到掌控情绪的方法。(3)指导解决问题。设定情景问题,协助患儿理解问题,并尝试让患儿思考,找到解决问题的方法。

观察组采用CBT结合VR疗法,CBT20min,VR30min,每天1次,每周5次,疗程为2个月。CBT干预内容同对照组,根据前庭神经反射路径将VR训练方法分为3种。(1)前庭眼动反射(VOR)方法[9]:目标保持不动,头部转移,通常被称为“VOR×1”练习。患儿保持对前方20cm白纸上红色字母M的注视,同时在水平面上匀速缓慢移动头部1min,接着在垂直面上下匀速缓慢移动1min,患儿头部转动的极限角度无法看见字母M;头部和目标的旋转速度相同且方向相反,通常被称为“VOR×2”练习,患儿的头匀速缓慢往左移动,同时将字母M同速往右水平移动,患儿头部的极限角度如“VOR×1”练习,过程中患儿目光同样不能离开字母M,时间为1min,接着在垂直面上下匀速缓慢移动1min,训练时间4min。(2)平衡与整合训练[10]:①在泡沫垫上闭眼步行10m,闭眼运动能减少视觉对平衡的依赖,每天训练2min;②站在平衡板上,稳定后闭眼,每天训练2min;③站在平衡板上,稳定后把球投到对应篮筐下,每天训练5min;④在平衡板上站稳后,与治疗师来回抛接球,每天训练5min。训练时间持续14min。(3)荡秋千训练[11]:患儿站在离地面约0.5m的秋千上,地面铺有软垫,患儿两手紧握秋千,治疗师先左右摇晃1min,再前后摇晃1min,交替进行,摇晃幅度以安全为主,摇晃约2s为1个周期,持续时间为12min。

1.2.2ADHD患儿依从性差的训练方法

针对ADHD患儿依从性较差的问题专门制订了家庭-患儿-场地策略:(1)对家长进行培训,使他们能得到明确的指引,如就患儿对训练的情绪反应、对训练工具的恐惧克服等进行教导和技巧总结,使家长担任训练的最佳配角。(2)对患儿进行整体评估,深入了解其性格特征,对于抵触情绪大的患儿进行必要的心理辅导,使其正确认识到自身缺点可以通过训练纠正;此外,善于把训练当作游戏、比赛,使患儿从中体会胜利的愉悦感。(3)训练场地的设计先针对掌握正确方法,再提升难度,如前庭的平衡与整合训练,由平地站稳到平衡板站稳,最后增加抛接球训练,由易到难,提高患儿积极性。通过建立家庭-患儿-场地的密切联系,使患儿的训练效果更加有效,完成度更佳。

1.2.3评价方法

(1)中文版注意缺陷多动障碍评定量表-父母版(SNAP-Ⅳ)[12],使用年龄范围为6~16岁,可为评估ADHD核心症状程度提供一定的参考,除运用于ADHD筛查、临床辅助诊断外,还广泛运用于对ADHD治疗的临床试验。该量表由注意力不集中、多动/冲动、对立违抗3个分量表组成,共计26个条目,每个条目分4个等级,得分依次为0、1、2、3分,分别代表完全没有、有一点、还算不少、非常多,得分越高表示病情越重。(2)中文版conners父母用症状问卷(PSQ),该问卷国内常用于反映儿童多动及行为方面的问题[13],适合3~16岁儿童,共28个条目。通过品学行为障碍、学习障碍、心身障碍、冲动/多动、焦虑和多动指数6个因子进行测试,每个项目按“无”“稍有”“相当多”“很多”4个程度进行评价,相应分数依次为0、1、2、3分,得分越高表示病情越重。

1.3统计学处理

使用SPSS22.0统计学软件进行数据分析,正态分布计量资料以x±s表示,治疗前后组内比较采用配对t检验,组间比较采用两独立样本t检验;计数资料以例数或百分比表示,组间比较采用χ2检验,等级。著性水准α=0.05,

2结果

2.1两组治疗前后PSQ评分比较

两组治疗前品学行为障碍、学习障碍、心身障碍、冲动/多动、焦虑、多动指数和总分比较,差异均无统

计学意义(t=0.7、0.9、0.9、0.9、0.8、0.7、0.8,P=比较,治疗后观察组和对照组上述评分均明显降低(P<0.001),且观察组均明显低于对照组，

2.2两组治疗前后SNAP-Ⅳ评分比较

两组治疗前注意力不集中、多动/冲动、对立违抗3个分量表评分和总分比较,差异均无统计学意义<7.801,于对照组(t=项目观察组治疗前治疗后tP对照组治疗前治疗后tP品学行为障碍。表3两组治疗前后SNAP-Ⅳ评分比较(n=30,x±s,分)

3讨论

ADHD是一种慢性、终生性疾病,病因复杂,综合了基因遗传性及环境危险等因素,迄今为止,药物干预一直是缓解多动症症状的主要选择[14]。近年来,非药物组合的感觉统合干预越来越受到重视,感觉统合在治疗特殊儿童(孤独症谱系障碍、精神发育迟缓、脑性瘫痪)时也有明显的效果[15-16]。李家琼等[17]选取79例ADHD患儿进行感觉统合评估,发现其中79.8%的患儿存在感觉统合障碍,经过感觉统合训练后,ADH多动行为、空间知觉、认知和智力水平得到很大的改善。1978年AYERS提出前庭系统影响所有的感官体验,在感觉整合时需要考虑前庭刺激,前庭觉是感觉统合中最强的一种感觉刺激,通过加强感觉整合可改善运动的输出控制模式。

COOKSEY和CAWTHOMT在1946年提出了前庭干预治疗的理念,前庭系统对传入躯体的本体觉、视听觉、触觉、运动觉等信号筛选后,向更高级的中枢神经系统进行传递,整合后通过7条神经通路对外周神经和肌肉做出调整反应,包括前庭眼通路、前庭脊髓通路、前庭网状结构通路、前庭自主神经通路、

前庭大脑皮层通路、前庭小脑通路、视皮层本体相互作用通路,这些神经通路对视觉稳定、姿势控制、平衡、动作协调、空间定向、情绪等有很大作用[18]。前庭功能与ADHD密切相关[19]:(1)ADHD患儿存在额叶运动障碍、基底节异常和小脑运动障碍,与前庭系统通路关系非常密切;(2)ADHD是认知神经-心理缺陷,执行功能的缺陷是ADHD的核心缺陷,认知控制缺陷是ADHD的核心特征,并伴有多个额叶和顶叶皮层区域的异常神经反应[20];(3)PAN等[21]研究发现,前庭刺激可以提高对任务的注意力,改善ADHD患儿的准确性反应;(4)SEMENOV等[22]发现,前庭系统与认知相关的记忆功能、空间定位、自我本体感觉等过程有相互作用。

总结

本研究着重应用感觉统合中的前庭刺激方法对ADHD患儿进行干预,结果表明,两组在经过2个月的训练之后,PSQ和SNAP-Ⅳ评分均明显降低(P<0.001),且治疗后观察组评分明显低于对照组(P<0.05),疗效优于对照组,表明CBT治疗中融合VR的训练方法能改善ADHD患儿的临床症状。

本研究实施的前庭干预方法中,VOR训练通过前庭眼通路用于视觉稳定性适应,其目的是在主动和被动头部运动中提高VOR增益和稳定视力,改善ADHD患儿注意障碍;在泡沫垫上(减少本体觉)进行平衡与步态训练会改变身体感觉平衡所需的输入,并促进视觉和前庭感觉输入的使用以维持平衡,增强ADHD患儿的姿势控制和自控能力,减少过度活动。利用荡秋千训练可改善前庭适应,增强前庭信号和改善患儿冲动行为;此外,可增强患儿的姿势控制、空间运动、人与环境互动及参与玩耍的能力[11]。VR的训练方法简单易行,可在家庭和社区进一步推广。

目前应用VR的训练方法治疗ADHD患儿还在不断探索中,本研究主要局限是样本量小和未能针对ADHD患儿不同的分型和严重程度进行个案分析和治疗,之后仍需更多的相关研究来探索治疗ADHD的长期效应