孤独症谱系理论：动物辅助干预在神经系统疾病儿童康复中的研究进展

来 源：华西医学2022年9月第37卷第9期

作 者：王琪1，于钦明2，张春艳3

1.黑龙江中医药大学人文与管理学院(哈尔滨150040)

2.黑龙江中医药大学招生就业处(哈尔滨150040)

3.黑龙江中医药大学附属第二医院康复中心(哈尔滨150040)

【摘要】儿童神经系统疾病纷繁复杂，临床上常见疾病包括孤独症谱系障碍、脑性瘫痪、注意缺陷多动障碍等，国内的康复手段主要从儿童语言、认知等方面入手。动物辅助干预为一种心理社会干预措施，包括动物辅助治疗、动物辅助教育或在特定条件下的动物辅助活动，随着在世界范围内的普及，该领域正迅速接近范式转变，在儿童神经系统疾病中可作为新的补充和替代治疗方案。该文通过分析动物辅助干预与儿童神经系统疾病研究的相关文献，总结各类型动物在临床中的应用方法以及效果，旨在为国内神经系统疾病儿童康复提供新的具有科学理论依据的干预手段，同时推动中国康复事业的进一步发展。

【关键词】动物辅助干预；儿童；神经系统疾病

目前，儿童神经系统疾病的发病机制尚未明确，许多患有神经系统疾病的儿童生活不能自理，不能融入社会。因此，国内对神经系统疾病儿童的特殊教育越来越重视，许多专家已意识到康复的重要性。研究表明脑-肠轴通道可改善孤独症谱系障碍(autismspectrumdisorder，ASD)及注意缺陷多动障碍(attentiondeficit/hyperactivitydisorder，ADHD)儿童的相关问题[1]，可作为早期干预脑性瘫痪(简称“脑瘫”)儿童的标准[2]。此外国外一些新的干预手段如动物辅助干(animalassistedintervention，AAI)逐渐被引进。该文将对近年国内外关于神经系统疾病儿童的AAI研究进行综述。

1AAI简史

国际人与动物互助组织协会定义AAI是借助动物以目标为导向结构化的活动，可为个体提供一个吸引人的动机，扮演社会促进者的角色[3]。1950年，Levinson作为AAI的先驱，他在治疗过程中偶然发现一个沉默寡言的孩子开始与自己的狗进行无计划交流；1961年，他提出以宠物为导向的儿童心理治疗[4]。1975年，首批以犬类辅助的干预措施为主的研究结果发现，狗可充当“润滑剂”的作用，使患者更易产生交流欲望，这一研究成果让科研者重新定义人与动物间的相互作用[5]。如今，AAI从实施的单一性转变为多样性，从猜想假设转变为数据分析，将其应用于不同的环境和人群中，如阿尔茨海默病、军人退伍后的创伤后应激障碍等[6-7]。

2不同动物类型的选择

在AAI中，研究最多的动物是马和狗，其次为海豚、豚鼠等。其中狗在孤独症儿童康复中的应用占比大于马，而在脑瘫和ADHD儿童康复中的应用则相反。动物类型的选择需考虑以下3点：①动物本身是否适合该儿童；②动物能否按照标准进行专门培训；③资金投入比重是否降到最低。目前，国外已开始使用骑马模拟器、电动大象等康复器械，降低了租赁地皮及动物饲养等费用[8]。

3AAI在孤独症儿童康复中的应用

ASD指一类发生于儿童期的神经发育障碍性疾病，DSM-5界定ASD的基本特征是交互性社交交流和社交活动的持续性损害(诊断标准A)及重复受限的行为、兴趣或活动模式(诊断标准B)[9]。2016年美国疾病控制与预防中心发布报告孤独症患病率为1/54，2021年已经增长到1/44[10]。

3.1研究设计

在已有研究中，对孤独症儿童父母和治疗师多采取定性现象学设计及半结构化访谈，对孤独症儿童多数采用随机对照研究设计，将研究对象随便分配到试验组或对照组，通过量表进行治疗前后对比，还有采用交叉设计试验，运用OHAIRE编码系统[11]评估社交、沟通能力及情绪变化。主要使用的量表为孤独症诊断访谈修订版(ADI-R)、孤独症诊断观察量表(ADOS)、社交沟通量表(SCQ)、孤独症儿童行为量表(ABC)等。目前对不同人群间效果比较及追踪的研究较少。

3.2干预周期与群体特征

多数研究干预时长在4~16周，其中6周居多，受试者平均年龄在4~12岁，各研究间受试者样本量差异较大，男女性别比例为5∶1，但大部分都缺少行为改善在停止治疗后可持续多久及针对不同年龄段孤独症儿童的差异性干预手段研究[12-15]。

3.3干预效果分析

近年除了采取回合式操作教学、随机教学、关键性技能训练等治疗手段，AAI在改善孤独症儿童的社交问题及减轻焦虑等方面有显著优势。

3.3.1对核心症状的干预效果研究表明马辅助干预可改善孤独症儿童沟通障碍和行为问题，尤其是中期测试点到后期测试，整体社会互动得分提高，包括眼神交流[16]。有研究对7~15岁孤独症儿童进 []min行每周45，共20次的训练也得出同样结论17。

有研究认为孤独症儿童、海豚与治疗师间形成三角传播：观察动物行为、与动物互动及观察治疗师或同伴与动物互动，可激发儿童言语表达及社交欲望[18]。已有试点研究(基于治疗狗的干预效果)表明早期应用AAI能提高孤独症儿童的沟通和社会交往技能，它可能是一种有益的非药物疗法[19]。3.3.2对其他症状的干预效果AAI除了对社会沟通和刻板行为产生积极影响，也会改善孤独症儿童的站立位平衡、减轻心理焦虑、增强同理心等。

站立平衡康复训练是研究者常常关注的领域，Nuntanee等[20]采用机动大象辅助治疗计划，孤独症儿童的平衡控制方面有显著改善。任务的失败感往往是孤独症儿童焦虑的来源，儿童和治疗犬之间形成的关系可以减少他们的焦虑，提高个体的信心(therapeutic)与动机21。接受治疗骑行(horsebackriding，THR)的孤独症儿童具有更好的稳定性和姿势控制能力，可减少攻击行为[22]，但对于减轻焦虑来说，狗的干预效果优于马的干预效果[23]。此外，孤独症儿童中观察到的社交困难以及刻板行为也可以通过共情-系统化连续体的转变来解释[24]，调节环境可以将儿童的超负荷降低，通过骑马的感官体验、马的特定动作和节奏刺激前庭系统[25]以及骑手和马之间的共振慢慢提高他们的共情能力[26]。

3.4干预机制

AAI的疗效主要表现在改善社会互动和沟通，缓解焦虑与压力，提高同理心与运动功能。这些疗效源于动物起到桥梁作用[27]，孤独症儿童产生“关联性”的心理需求，加速儿童和治疗师建立融洽的关系，提高自我动机参与治疗过程[28]。研究表明抚摸动物会增加内啡肽的释放，减少皮质醇、去甲肾上腺素和肾上腺素释放，从而起到镇静作用[29-30]。

4AAI在脑瘫儿童康复中的应用

脑瘫是儿童中最常见的神经系统疾病之一，患病率为1/500[31]，分为痉挛型、不随意运动型、共济失调型和混合型，临床表现为运动、肌肉张力及姿势异常[32]。物理治疗是脑瘫儿童最佳的非药物治疗选择，其中马辅助干预疗法(equine-assistedtherapy，EAT)是临床上治疗脑瘫儿童最常用的综合治疗方案，马以固定节奏运动可以起到减少焦虑，提高躯干稳定性，调节肌肉张力和改善平衡力的作用[33]，主要包括河马疗法(hippotherapy，HT)和THR。

4.1研究设计

现有文献多数采用随机对照研究设计和前后对照设计，评定量表主要包括粗大运动功能量表 (GrossMotorFunctionMeasure，GMFM)、粗大运动功能分级量表、改良Ashworth量表等。

4.2干预周期与群体特征

已有研究最常见的治疗次数为10~12次，单次时间40~45min，大多进行12或16周干预，年龄跨度较大，所以未来需更大的样本量和针对不同脑瘫类型和年龄范围来确定EAT对脑瘫儿童的影响[34-38]。

4.3干预效果分析

脑瘫最重要损害是姿势异常，Norrud等[39]认为骨盆位置的适应是由马在运动中产生积极反应而引起的，因为骑马的速度会主动改变骨盆运动的节奏，进而改善脑瘫儿童躯干稳定性。Mutoh等[40]使用5米步行测试评估脑瘫儿童步态功能，配便携式运动记录仪记录步态期间躯干的中外侧、垂直和前后加速度，结果表明HT可以改善脑瘫儿童的步态对称性。Moraes等[36]通过纵向研究脑瘫儿童座位姿势平衡的矫正，表明进行HT会对脑瘫儿童姿势控制的改善有积极影响。Lucena-Antón等[41]认为马鞍是个动态支撑底座，它可降低脑瘫儿童的髋内收肌痉挛，前后对比改良Ashworth量表评分：在左髋内收肌平均下降0.27分，在右髋内收肌平均下降0.45分。近期有研究再次验证之前的研究结果即HT可改善脑瘫儿童的躯干平衡和姿势控制[42]。

HT还可改善脑瘫儿童粗大运动，尤其是对GMFM亚维度E维度(步行、跑步、跳跃)最明显[37]。此外，脑瘫儿童的最大摄氧量低于正常儿童，影响摄氧量的主要因素是心肺耐力，HT可改善脑瘫儿童心率恢复和静止心率，对心脏自主功能有积极影响[43-44]。

4.4干预机制

在脑瘫儿童的康复中最常用的是HT，它可以改善脑瘫儿童的异常姿势、粗大运动功能、步态对称性以及心肺功能，内在原因是脑瘫儿童骑在马背上锻炼时，马的三维运动不断刺激参与平衡的神经系统自我重组，使姿势平衡得到改善[45]。同时，脑瘫儿童在治疗过程中，会产生潜意识身体互动，他们会使用肌肉和关节运动来适应马匹的速度变化，增强骨盆、腹部和腰部肌肉力量[46]。

5AAI在ADHD儿童康复中的应用

ADHD是儿童期常见的精神失调，14岁以下的患病率为7%~9%，男女性别比例为7∶1，相关的症状表现为注意力涣散、活动量过多和自制力弱[47]，常合并其他神经精神疾病。

5.1研究设计

多数研究采用前后对照研究、单一试验研究，常用量表包括Conner父母问卷、韦氏儿童智力量表、注意测定等，目前在研究设计方面的问题主要是缺乏对照组，干预措施的制定和实施存在差异。

5.2干预周期与群体特征

大多研究的干预周期为12周，平均年龄7~9岁，但目前针对患有ADHD儿童进行的研究较少，大样本研究缺乏需要未来增加设计类型和样本量进一步进行探索验证[48-49]。

5.3干预效果分析

根据现有研究结果来看，AAI可以解决ADHD儿童的核心症状。Schuck等[49]表示AAI对ADHD儿童的社会能力、学习能力显著提高。Gilboa等[50]的研究同样证明ADHD儿童的执行功能有显著改善。此外，研究表明ADHD儿童进行THR干预时，与马的交流会创造一个积极互动的动态循环[51]，影响着儿童的行为、心理和身体症状[52]，其体验式心理治疗过程可以帮助儿童建立情感意识和人际关系[53]，同时提高儿童在执行任务时的专注力。除了症状改善，静息状态下的大脑功能也发生了变化，右侧楔前叶的局部一致性在治疗后显著减少[54]。

5.4干预机制

与ASD和脑瘫儿童不同的地方在于，THR的目标是改善ADHD儿童在执行任务时的调节机制(executivefunction，EF)，而EF是指在认知、行为和情绪功能中负责自我调节的认知机制，通过对EF的调节从而减轻ADHD儿童的相关症状。此外，ADHD儿童儿茶酚胺分泌不足，儿茶酚胺的减少导致注意力涣散，而动物可以激活注意力网络[55]。

6评价与展望

AAI改善了孤独症儿童的行为与沟通问题，增强其同理心，矫正了脑瘫儿童的姿势异常，提高其平衡能力，加强了ADHD儿童的专注力。但AAI在儿童神经系统疾病康复中还存在许多薄弱点：①AAI干预神经系统疾病儿童的研究基地很分散，未出台相关政策，研究结果均是在短期或中期内对儿童的症状有明显改善，缺少追踪调查；②动物辅助治疗干预形式在国外多种多样，但关于实施动物辅助职业治疗课程所需的培训和评估水平的信息很少，导致专业人员在这个领域空缺严重；③领域似乎缺乏任何关于人与动物互动的正式伦理准则，许多不正规的地方没有采取适当措施预防人畜共患病，可能损害动物的福利。

目前国内也在尝试这一新的干预手段，已有公益组织开展活动。未来应展开对特定动物和人类之间健康社会互动的基础研究，将AAI与心理健康相结合，合理利用AAI措施帮助儿童解决身心健康问题，同时也要将研究重心放在完善AAI技术上，使其得到更好的应用。

参考文献

1段远辉,曹洁.肠道菌群与儿童神经系统疾病的研究进展.中国儿童保健杂志,2022,30(3):281-284.

2魏玉会,李瑞仕,冯兆才.肠道菌群与大脑发育相关性研究进展.河南中医,2021,41(12):1934-1938.

3O'HaireME.Animalassistedinterventionforautismspectrumdisorder:asystematicliteraturereview.JAutismDevDisord,2013,43(7):1606-1622.

4FineAH.Standingthetestoftime:reflectingontherelevancetodayofLevinson’spetorientedchildpsychotherapy.ClinChildPsycholPsychiatry,2017,22(1):9-15.

5CorsonSA,CorsonEO,GwynnePH,etal.Petfacilitatedpsychotherapyinahospitalsetting.CurrPsychiatrTher,1975,15:277-286.

6ArnonS,FisherPW,PickoverA,etal.EquineassistedtherapyforveteranswithPTSD:manualdevelopmentandpreliminaryfindings.MilMed,2020,185(5/6):e557-e564.

7LaiNM,ChangSMW,NgSS,etal.Animaassistedtherapyfordementia.CochraneDatabaseSystRev,2019,2019(11):CD013243.

8马慧,敖勇前,王庭照.动物辅助干预在自闭症儿童康复中的应用.中国特殊教育,2018(9):31-37.

9RiceCE,CarpenterLA,MorrierMJ,etal.Correctionto:definingindetailandevaluatingreliabilityofDSM5criteriaforautismspectrumdisorder(ASD)amongchildren.JAutismDevDisord